Kop Puskesmas

BERITA ACARA VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( SBS )

Nomor :.…………………..……… 2019

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas dilakukan verifikasi
stop buang air besar sembarangan (SBS) di desa Ketapi Kecamatan Tanjung Agung Palik Kabupaten
Bengkulu Utara dengan jumlah rumah ,kk , jiwa , maka di dapatkan hasil sebagai berikut :
- Jsp : KK
- Jssp : KK
- Sharing : KK
- BABS : KK
Berdasarkan data di atas kami tim verifikasi menyatakan bahwa desa Ketapi sudah dinyatakan sebagai
Desa STOP Buang Air Besar Sembarangan (SBS), selanjutnya agar pihak desa ....... melakukan Dekralasi
Desa ODF/SBS.
Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat diperlukan sebagaimana mestinya.
Tim Verifikasi :
No Nama Jabatan TTD
1 Sri Muniarti Ketua
2 Febyona Atzal Aditi Wakil
3 Rita Maryani Anggota
4 Mira Anggota
5 Yulinda Anggota
6 Disnayanti Anggota
7 Zeni Anggota

Ketapi , 07 Januari 2019

Natural Leader Petugas Kesehatan Lingkungan

( ) . .
Nip.

MENGETAHUI
An. Camat Tanjung Agung Palik Kepala Desa/ Lurah Kepala Puskesmas
Sekcam

.. . ( ) . .
NIP. Nip.
 SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
UNTUK MENDUKUNG KEGIATAN PROGRAM STBM

Pada hari ini Tanggal bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
kami mewakili warga desa Kecamatan Kabupaten Bengkulu Utara siap untuk
mendukung kegiatan Program STBM. Salah satu dukungan kami dalam program STBM
yaitu menjaga keberlanjutan dan mempertahankan desa ODF bergotong royong
membantu warga kami yang belum memiliki akses jamban untuk membuat jamban
keluarga agar warga desa kami terbebas buang air besar sembarang tempat, dan akan
mengadakan deklarasi Desa ODF.
Demikian surat peryataan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketapi , 07 Januari 2019

Petugas Sanitarian Kepala Desa

.. .
( )
NIP.
 Mengetahui :
Kabid / Kasi / Pj. STBM
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN D6 KETAHUN
Jln. Indra Giri Desa Bukit Makmur Palik Kec. Pinang Raya Kab. Bengkulu Utara

BERITA ACARA VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( SBS )

Nomor :.…………………..……………….. 2020

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas dilakukan verifikasi
stop buang air besar sembarangan (SBS) di desa Bukit Makmur Kecamatan Pinang Raya Kabupaten
Bengkulu Utara dengan jumlah rumah 1025 ,kk 1132 , jiwa 3644 , maka di dapatkan hasil
sebagai berikut :
- Jsp : 942 KK
- Jssp : 129 KK
- Sharing : 61 KK
- BABS : 0 KK
Berdasarkan data di atas kami tim verifikasi menyatakan bahwa desa Bukit Makmur sudah dinyatakan
sebagai Desa STOP Buang Air Besar Sembarangan (SBS), selanjutnya agar pihak desa Bukit Makmur
melakukan Dekralasi Desa ODF/SBS.
Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat diperlukan sebagaimana mestinya.
Tim Verifikasi :
No Nama Jabatan TTD
1 Jamri, Amd.Kl Ketua
2 Sutikno, Amd. Wakil
3 Samri Anggota
4 Budiyati Anggota
5 Sumiati Anggota
6 Sariyanti Anggota
7 Ari pratiwi Anggota
8 Hesti susilowati Anggota
9 Sri hidayati Anggota
10 Tunjiah Anggota
11 Nilawati Anggota
12 Yuyun wiastuti Anggota
13 Retno andriyani Anggota

Bukit Makmur, Juli 2019

Natural Leader Petugas Kesehatan Lingkungan

Riyono Jamri, Amd.KL.

Nip. 196209071987031005
 MENGETAHUI
An. Camat Pinang Raya Kepala Desa/ Lurah Kepala Puskesmas
Kasi KesSos

Slamet S.Pd Hartono, S.Pd. dr. Desimon Ita Aristien

NIP. Nip. 197612082006042028

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

UNTUK MENDUKUNG KEGIATAN PROGRAM STBM

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh
kami mewakili warga Desa Talang Kering Kecamatan Air Napal Kabupaten Bengkulu
Utara siap untuk mendukung kegiatan Program STBM. Salah satu dukungan kami
dalam program STBM yaitu bergotong royong membantu warga kami yang belum
memiliki akses jamban untuk membuat jamban sehat keluarga agar warga desa kami
terbebas buang air besar sembarangan, dan akan mengadakan deklarasi Desa ODF.
Demikian surat peryataan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Talang Kering, Juli 2020

Petugas Sanitarian Kepala Desa

NIP.

Mengetahui :
PJ. Program STBM
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

Henrika Debora, S.Sos

NIP. 196912121995022003

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS KARANG PULAU
Jalan Jawa Desa Karang Pulau Kecamatan Putri Hijau Kabupaten Bengkulu Utara Kode Pos 38362

BERITA ACARA VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( SBS )

Nomor :.……….…………..……… 2019
 Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas
dilakukan verifikasi stop buang air besar sembarangan (SBS) di desa Fajar Baru Kecamatan Ketahun
Kabupaten Bengkulu Utara dengan jumlah rumah 703 ,kk 762 , jiwa 2647 , maka di dapatkan hasil
sebagai berikut :
- Jsp : 604 KK
- Jssp : 108 KK
- Sharing : 42 KK
- BABS : 8 KK
Berdasarkan data di atas kami tim verifikasi menyatakan bahwa desa Fajar Baru belum dinyatakan
sebagai Desa STOP Buang Air Besar Sembarangan (SBS), selanjutnya agar pihak desa Fajar Baru untuk
melakukan Pembinaan kepada Masyarakat sehingga sehingga masyarakat bisa 100% Aksess sanitasi dan
mendeklarasikani Desa ODF/SBS.
Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat diperlukan sebagaimana mestinya.
Tim Verifikasi :
No Nama Jabatan TTD
1 Indra Sakti Perangin Angin Ketua
2 Zulfa, Wakil
3 Malik Rani Anggota
4 Sri Sumaryani Anggota
5 Romala Anggota
6 Hani. A Anggota
7 Triwik Lusiani Anggota
8 Rasila Anggota
9 Siti Marfudoh Anggota
10 Tenti Puspa Anggota

Fajar Baru , Desember 2019

Natural Leader Petugas Kesehatan Lingkungan

( ) . Indra Sakti Perangin Angin

MENGETAHUI
Camat Ketahun Kepala Desa/ Lurah Kepala Puskesmas

.. . ( Wagiman ) Hendro Lasimo, SKM.MM.

NIP. Nip.
 SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
UNTUK MENDUKUNG KEGIATAN PROGRAM STBM

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Sembulan bulan Februari Tahun Dua
Ribu Dua Puluh kami mewakili warga Desa Dusun Raja Kecamatan Ketahun
Kabupaten Bengkulu Utara Bersama Bidan Desa, Kepala Puskesmas,
Sanitarian,BABINSA beserta Camat siap untuk mendukung kegiatan Program STBM.
Salah satu dukungan kami dalam program STBM yaitu bergotong royong membantu
warga kami yang belum memiliki akses jamban untuk membuat jamban keluarga agar
warga desa kami terbebas buang air besar sembarang tempat sampai batas waktu
selambat-lambatnya tanggal Tahun Dua Ribu
Dua Puluh dan akan mengadakan deklarasi Desa ODF.
Demikian surat peryataan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dusun Raja, 20
Camat Kepala Puskesmas Kepala Desa

( ) ( ) ( )

BABINSA Bidan Desa Sanitarian

( ) ( ) ( )
Mengetahui :
Kasi Kesling dan Kesjaor
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

Juhendro Riyadi, SKM

NIP. 198807282010011002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMASKETAHUN
Jalan Poros desa Pasar Ketahun KM 92. Kecamatan Ketahun Kabupaten Bengkulu Utara Kode Pos. 38361

BERITA ACARA VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( SBS )

Nomor :.……….…………..……… 2020

Pada hari ini tanggal Bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh dilakukan Kegiatan
verifikasi stop buang air besar sembarangan (SBS) di Desa Dusun Raja Kecamatan Ketahun Kabupaten
Bengkulu Utara dengan jumlah rumah ,kk , jiwa , maka di dapatkan hasil sebagai
berikut :
- Jsp : KK
- Jssp : KK
- Sharing : KK
- BABS : KK
Berdasarkan data di atas kami tim verifikasi menyatakan bahwa desa Dusun Raja sudah dinyatakan
sebagai Desa STOP Buang Air Besar Sembarangan (SBS), selanjutnya agar pihak Desa Dusun Raja untuk
mendeklarasikani Desa ODF/SBS.
Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat diperlukan sebagaimana mestinya.
Tim Verifikasi :
No Nama Jabatan TTD
1 Ketua
2 Wakil
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota

Dusun Raja , Februari 2020

Natural Leader Petugas Kesehatan Lingkungan

( ) ( )
NIP.

MENGETAHUI
Camat Ketahun Kepala Desa/ Lurah Kepala Puskesmas

(. ) ( ) ( )
NIP. Nip.

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

UNTUK MENDUKUNG KEGIATAN PROGRAM STBM
 Pada hari ini Tanggal bulan Tahun
Dua Ribu Dua Puluh kami mewakili warga Desa Dusun Raja Kecamatan Ketahun
Kabupaten Bengkulu Utara siap untuk mendukung kegiatan Program STBM. Salah satu
dukungan kami dalam program STBM yaitu mempertahankan status desa ODF (Open
Defecation Free) atau Stop Buang Air Besar Sembarangan dan bergotong royong
membantu warga kami yang belum memiliki akses jamban untuk membuat jamban
keluarga agar warga desa kami terbebas buang air besar sembarang tempat dan akan
mengadakan deklarasi Desa ODF.
Demikian surat peryataan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dusun Raja , Februari 2020

Petugas Kesehatan Lingkungan Kepala Desa

( ) ( )

Mengetahui :
Kasi Kesling dan Kesjaor
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

Juhendro Riyadi, SKM

NIP. 198807282010011002

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

UNTUK MENDUKUNG KEGIATAN PROGRAM STBM
 Pada hari ini Tanggal bulan Tahun
. . kami mewakili warga Desa Tunggal Kecamatan Padang Jaya
Kabupaten Bengkulu Utara siap untuk mendukung kegiatan Program STBM. Salah satu
dukungan kami dalam program STBM yaitu mempertahankan status desa ODF (Open
Defecation Free) atau Stop Buang Air Besar Sembarangan dan bergotong royong
membantu warga kami yang belum memiliki akses jamban untuk membuat jamban
keluarga agar warga desa kami terbebas buang air besar sembarang tempat dan akan
mengadakan deklarasi Desa ODF.
Demikian surat peryataan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sido Mukti , 20
Petugas Kesehatan Lingkungan Kepala Desa

( ) ( )

Mengetahui :
Kasi Kesling dan Kesjaor
Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

Juhendro Riyadi, SKM

NIP. 198807282010011002