FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Cambai

Kabupaten/Kota : Prabumulih
Provinsi : Sumatera Selatan

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
Umur pada kolom yang sesuai) Keterangan
Jenis Kelompok Merek Tanggal
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp Tanggal Tanggal (Ditunda/Tidak
Kelamin Umur BPJS BPJS Vaksin*** Screening No. No.
tahun) Non Anggota Pemberian Pemberian Diberikan/Lanjut)
PBI Non PBI Batch Batch
Vaksinasi Vaksinasi

1 N-E80F2B14 1674022601800000 Faulus Ridho,SKM L Nakes 41 31-45 Jl. Dian No.283 RT.001 RW.002 08952222250 Ya CoronaVac 2/1/2021 2/1/2021 2.02E+08 Lanjut
2 N-7D9AC8B6 167402670583003 Windi Haryati,AMAK P Nakes 38 31-45 Jl. Jend.Sudirman No.28 081373135115 Ya CoronaVac 2/1/2021 2/1/2021 2.02E+08 Lanjut
3 N-13C582BC 1674026001970006 Dindha Setyowati,Amd.Kep P Nakes 24 18-30 Jl. Krakatau No.151 RT.02 RW.02 082176549056 Ya CoronaVac 2/1/2021 2/1/2021 2.02E+08 Lanjut
4 N-9437EC3F 1674067001980001 Fitriana,A.Md.Keb P Nakes Jl. Raya Baturaja No.148 081278677260 Ya CoronaVac 2/1/2021 2/1/2021 2.02E+08 Lanjut
5 N-17B095AF 1674054910980002 Endang Oktafiani,A.Md.Kes P Nakes Jl. Pelangi 2 08978597471 Ya CoronaVac 2/1/2021 2/1/2021 2.02E+08 Lanjut

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 1 BPJS PBI 0 A 2
31-45 2 BPJS Non PBI 5 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 3 Total 5 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 2 Dosis 1 5 Total 2
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 2
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi
No No. Registrasi

1 N-7CB81113
2 N-CIC24696

3 N-6A3A852B

4 N-D745362

5 N-7D61C021
6 N-F1723968
7 N-4018D884
8 N-4EF304E2
9 N-639618C

10 N-62BD281F

11 N-20351A12

12 N-0DC95C25

13 N-FEEA0D39
14 N-E460F68C
15 N-0F372426
16 N-004E0E23
17 N-08163E72

18 N-396126C7

19 N-OA31942B

20 N-6C2A9DBB

21 N-8E756E4A

22 N-8B6D457B

23 N-E6849DCB
24 N-F2DC6ABB
 25 N-6BED8615
26 N-E766587E

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Ke
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung de
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Fasyankes/Pos

NIK
 NIK

`1603044809890000
`1674025607700001

`1674031904880002

`1674034404830003

`1674035007930004
`167403670883001
`1674035708830003
`1674034808950002
`1603165002870002

`1674035407860002

`1674034406730000

`1674024405830001

`1603064608920006
`1674036411810001
`1674035410940001
`1674035808950001
`167403690990002

`1674056406860004

`1674025506940005

`1603031802830004

`1603066311900003

`1674064404800001

`1674065909780001
`1674030703870001
 `1674024511740004
`1674031404840001

pokkan menjadi:
an Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
an publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
merintahan

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: Puskesmas Cambai
: Prabumulih
: Sumatera Selatan

Jenis
Nama Penerima Vaksin
Kelamin
 Jenis
Nama Penerima Vaksin
Kelamin

Ngatanyum, AMKG P
Sri Astuti, AM.Keb P

Muslim Tri Agung Putra L

Elela, SST P

Welly Yanty, Am. Keb P

Windaria, AM.Keb P
Hutriani,Am.Kep P
Revita Sari, Am.Keb P
Devita,AM.Kep P

Loniyah, AM.Kep P

Winda Silviana, AM.Keb P

Naya Sari P

Zilia, SST P
Yusmaleni, Am.Kep P
Enteka, AM.Keb P
Deli Wulandari, AM.Keb P
Sumarni,AM.Keb P

Sismalia P

Rita Agustina, Am.Keb P

Handi Pramudia L

Ummi Soliha,AM.Kep P

Eli Marsanti, AM.Kep P

Windha Evutri, Am.Kep P

Ipo Sumardi, Am.Kep L
 Yeni Yurmeli,Am.Keb P
Apriadi L

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puske
n masyarakat

Umur:
0
 17
3
20
an:
2
0
0
0
0
2
 FORMAT PENC
TINGKAT P

Umur
Kelompok
Pekerjaan* (18-59
Umur
tahun)
 Umur
Kelompok
Pekerjaan* (18-59
Umur
tahun)

Nakes 31 31-45
Nakes 50 46-59

Nakes 32 31-45

Nakes 38 31-45

Nakes 28
Nakes 38 31-45
Nakes 38 31-45
Nakes 25
Nakes 34 31-45

Nakes 35 31-45

Nakes 48 46-59

Nakes 38 31-45

Nakes 29
Nakes 40 31-45
Nakes 26
Nakes 25
 Nakes 31 31-45

Nakes Polres 35 31-45

Nakes 26

Nakes 38 31-45

Nakes 31 31-45

Nakes 41 31-45

Nakes 43 31-45
Nakes 34 31-45
 Nakes 47 46-59
Nakes 37 31-45

ksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 26
Non Anggota 0
Total 26
Pemberian Dosis
Dosis 1 26
Dosis 2 0
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI C
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSIN

Alamat
 Alamat

Dusun VI Gunung Megang Dalam

Jl. Peno No.20 rt.004 rw.002 Gunung Ibul Barat
Jl. A. Rachman Rt. 02 Rw. 03 Kel. Sindur Kec.
Cambai
Jl. Jend. Sudirman No.95 RT.01 RW.02 Kel.
Cambai
Dusun III Pangkul Kel. Pangkul Kec. Cambai
Jl. Padat Karya Kel. Sindur Kec. Cambai
Jl. Griya Pangkul Indah Blok D2 Kec. Cambai
Jl. Raya Sungai Medang Kec. Cambai
Jl. Dusun I Desa Modong Kec. Sungai Rotan Kab.
Muara Enim
Ds. Tapus Kp.I RT.02 RW.03 Kec.Lembak Kab.
Muara Enim
Jl. Lingkar N0.055 Rt.03 Rw. 07 Kel.Gunung Ibul
Prabumullih Timur
Jl. Lematang Jaya No.16 Rt.02 Rw.04 Kel.Prabu
Jaya Prabumulih Timur
Jl. Bukit Barisan Gg.Kelekar III N0.144 RT.02
RW.01 Kel.Muara Dua Prabumulih Timur
Ds.I Muara Sungai Kec.Cambai
Desa Pangkul Kec. Cambai Prabumulih
Jl. Kamboja No.039 RT.06 RW.02 Kel.Sindur
Kec. Cambai Prabumulih
Kel. Sungai Medang RT.02 RW.01 Kec.Cambai
Jl. Letnan Munandar No.717 Rt.06 Rw.01 Kel.
Pasar Prabumulih II
Jl. Sumatera RT.04 RW.01 Kel.Gunung Ibul
Kec.Prabumulih Timur
Jl. Dusun I Desa Lubuk Raman Kec. Rambang
Dangku Kab. Muara Enim
Jl. Jend.Sudirman RT.01 RW.01 Kel.Cambai
Kec.Cambai
Jl. Raya Baturaja No.51 RT.01 RW.03
Kel.Tanjung Raman
Jl. Kelekar RT.04 RW.01 Kel.Majasari
Kec.Prabumulih Selatan
Jl. Desa Pangkul Ds.1
Jl. Belitung Rt.04 Rw.02 Kel.Gunung Ibul
Prabumulih Timur
Jl.Lingkar Kel.Sindur RT.01 RW.01

Pekerjaan
A
 B
C
D
E
Total
AAN VAKSINASI COVID-19
NKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai)
No. Hp
 No. Hp BPJS BPJS
Non Anggota
PBI Non PBI

`081366887152 Ya
`081274305456 Ya

`082280139778 Ya

`085222542222 Ya

`082179867007 Ya
`082380500800 Ya
`082281043338 Ya
`085382549902 Ya
`082281043401 Ya

`082182474744 Ya

`08972420377 Ya

`081367027359 Ya

`082182223438 Ya
`088747147565 Ya
`082281043804 Ya
`085273574153 Ya
 `082307778477 Ya

`082178063666 Ya

`082376668327 Ya

`085366139105 Ya

`082179499696 Ya

`081367348394 Ya

`082373789903 Ya
`082176288986 Ya
`082184691276 Ya
`085280661954 Ya

2
0
0
0
0
2
 Dosis I
Merek Tanggal
Vaksin*** Screening
 Merek Tanggal Tanggal
Vaksin*** Screening Pemberian
Vaksinasi

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021

CoronaVac 2/2/2021-

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021

CoronaVac 2/2/2021-
CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021
CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021
CoronaVac 2/2/2021-

CoronaVac 2/2/2021-

CoronaVac 2/2/2021-

CoronaVac 2/2/2021-

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021

CoronaVac 2/2/2021-
CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021
CoronaVac 2/2/2021-
CoronaVac 2/2/2021-

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021

CoronaVac 2/2/2021-

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021

CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021
CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021
CoronaVac 2/2/2021 2/2/2021
Dosis I Dosis 2
 Tanggal
No.
No. Batch Pemberian
Batch
Vaksinasi

`202009009
202009009

202009009

202009009
-
202009009
 202009009
-

202009009
-
202009009
-
-

202009009

202009009

202009009

202009009

202009009
202009009
202009009
202009009
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Tidak Diberikan

Lanjut
Tidak Diberikan
Lanjut
Lanjut
Tidak Diberikan

Tidak Diberikan

Tidak Diberikan

Ditunda

Lanjut
Tidak Diberikan
Lanjut
Tidak Diberikan
Tidak Diberikan

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Tidak Diberikan

Lanjut

Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Cambai
Kabupaten/Kota : Prabumulih
Provinsi : Sumatera Selatan
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada Keterangan
Umur Dosis I Dosis 2
Jenis Kelompo kolom yang sesuai) Merek Tanggal Tanggal Tanggal (Ditunda/Tidak
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp BPJS BPJS
Kelamin k Umur Non Anggota Vaksin*** Screening Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch Diberikan/Lanju
tahun) PBI Non PBI
Vaksinasi Vaksinasi t)
Jl. Gunung Kemala RT.001 RW.001 Kel. Patih Galung
1 N-D189A8B9 `1674016407750007 Sri Muryani P Nakes 46 46-59 `081367344475 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
Kec.Prabumulih Barat
2 N-DOBE3891 `1674036110870001 Nurmiana,Am.Kep P Nakes 34 31-45 Jl. Sindur RT.001 RW.002 Kel.Sindur Kec.Cambai `082183636020 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
3 N-CEAE2F18 `1674034202830002 Yustilita,Am.Kep P Nakes 38 31-45 Ds.Modong Kec.Sungai Rotan `082179664554 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
4 N-7D9FF50B `1674026305780001 Eti Marni,SKM P Nakes 43 31-45 Jl.Padat Karya No.46 Rt.001 Rw.001 Kel.Gunung Ibul `081278033577 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
5 N-2812DDFE `1603176705930001 Eta Apriani, Am.Kep P Nakes 28 18-30 Ds.Sindur Kel.Cambai Kec.Cambai `081280085176 Ya CoronaVac 3/3/2021 - - Tidak Diberikan
6 N-D2BA77E5 `1603176406900000 Lita Diana, AM.Keb P Nakes 31 31-45 DS.III Desa petanang kec.lembak `082373492105 Ya CoronaVac 3/3/2021 - - Tidak Diberikan
7 N-9EBE5512 `1671024112770016 Rosita,SKM P Nakes 44 31-45 Perum TOP Blok A3 No.13 RT.021 RW.008 Kec.Seberang Ulu 1 `081373722364 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
8 N-F23505D5 `1674035201940002 Irma,Am.Keb P Nakes 27 18-30 Jl.tg.Telang Sungai Medang Rt.02 Rw.03 Kel.Sungai Medang `083165911706 Ya CoronaVac 3/3/2021 - - Tidak Diberikan
9 N-3A56A378 `1603026911960002 Ani Novitasari,AM.Keb P Nakes 25 18-30 Blok A No.58 Rt.04 Rw.02 Kel.Suka Jaya Kec.Muara Enim `082177524327 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
10 N-332559ED `1674016202650002 Drg. Tri Wahyuni P Nakes 58 46-59 Jl. Tanjung Laut I nO.90 rt/rw.003/007 `081369334254 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
11 N-8905164D `1674026904800002 Lusiana,AMKL P Nakes 41 31-45 Jl. Nias Rt.07 Rw.02 Kel.Gunung Ibul `081278291713 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
12 N-DB136F1E `1674035702960002 Suli Rohani,Am.Keb P Nakes 25 18-30 Jl. Raya Sungai Medang Rt.02 Rw.06 Kel.Sungai Medang `085368234453 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
13 N-9C544AE1 `1674032108820001 Agustian Billy,SKM L Nakes 39 31-45 Perum Bukit Canbai Indah Blok C No.4 `081373939291 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
14 N-4015952B `1603064705890002 Sabila P Nakes 32 31-45 Dusun II Desa Tambangan Kelekar Kec.Gelumbang `081367763343 Ya CoronaVac 3/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
15 N-516D6701 `1674034707980002 Tia Amelia,Am.Keb P Nakes 23 18-30 Jl.Lingkar Kelurahan No.07 Rt.03 Rw.06 Kel.Cambai `085357550706 Ya CoronaVac 2/3/2021 3/3/2021 `202009009 Lanjut
16 `N-BB838d19 1674035506860008 Mila Sartika P Nakes 35 31-45 JL.Jend Sudirman RT 02 RW 03 Kel.Cambai Kec.Cambai 081271968187 Ya CoronaVac 2/3/2021 `- `- Ditunda
17 `N-B2168993` `1674036303930001 Nika Rusmiana P Nakes 28 18-30 JJl.Raya Cambai RT/RW 01/01 Kel.Cambai Kec.Cambai 085357356525 Ya CoronaVac 2/3/2021 3/2/2021 202009009 Lanjut
18 `N-B8034090 `1674036203890003 HasriYanti P Nakes 31 31-45 Dusun 1 Tanjung Telang 081278882388 Ya CoronaVac 2/3/2021 `- `- Tidak Diberikan
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelaya B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 6 BPJS PBI 0 A 2
31-45 10 BPJS Non PBI 18 B 0
46-59 2 Non Anggota 0 C 0
Total 18 Total 18 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 2 Dosis 1 18 Total 2
B #REF! Dosis 2 0
C #REF! Total
D #REF!
E #REF!
Total #REF!