PELAYANAN KLINIS

NO.DOKUMEN :
S NO. REVISI :
O TGL. TERBIT :
P HALAMAN :

Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas

1. Pengertian Prosedur ini mengatur standar layanan klinis di Puskesmas I Jembrana. Proses
pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompoten dan sesuai dengan
standar profesi.
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasien
4. Referensi Permenkes 1483 tahun 2010 tentang standar pelayanan kedokteran

5. Prosedur 1. Tenaga medis mempersiapkan diri

2. Menyiapkan alat tulis
6. Langkah-langkah 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan
pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi yang meliputi :
a. Data sosial yang meliputi nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, agama, nomor
rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
b. Data anamnesis (data subyektif) yang mencakup keluhan pasien
 riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan) Hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menun jang kajian pasien.
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien serta kode ICD X
pada kasus 10 besar penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat , jumlah obat yang diberikan dan
cara pemakaian obat.
f. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi yang
diberikan kepada pasien.
7. Hal-hal yang Semua petugas klinis harus memahami SOP yang telah dibuat
perlu diperhatikan

8. Unit Terkait 1. Klinik Umum

2. Klinik Gigi
3. Ruang KIA/KB
4. Instalasi Gawat Darurat
9. Dokumen Terkait SK, Pedoman, Acuan, Rekam Medis