KASUS

Seorang laki-laki umur 30 tahun dirawat diruang pnyakit dalam sejak 20 Oktober
2017 dengan keluhan sesak napas, batuk berlendir dan berwarna kuning. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmetis, TD: 120/80 mmHg, Suhu : 38 oC,
Nadi : 96x/menit. Auskultasi paru Ronchi basah diparu sinistra. Hasil rontgen dada
menunjukan adanya bercak berawan pada paru kiri.

ANALISA DATA
Nama : Tn. P No. CM :
Umur : 30 Tahun Diagnosa Medis:
No Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
. Jam
1. DS : pasien Ansietas Perubahan
mengeluh (00146) status
sesak napas kesehatan
DO : -

2. DS : pasien Gangguan Ketidaksei

mengeluh pertukaran mbangan
batuk gas perfusi
berlendir (00030) ventilasi
berwarna
kuning dan
sesak napas.
DO :
kesadaran
tampak
composmetis,
 TD 120/80
mmHg, Suhu
38oC, HR
96x/menit,
Auskultasi
paru sinistra
Ronchi basah,
Hasil Rontgen
ada bercak
berawan
diparu.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas
2. Gangguan pertukaran gas

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. P No. CM :
Umur : 30 tahun Diagnosa Medis:
NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1. Setelah dilakukan asuhan a. Identifikasi tingkat
keperawatan selama 2x24 kecemasan
jam kecemasan dapat b. Bantu pasien
teratasi dengan kriteria mengenal situasi
hasil: yang menimbulkan
a. Pasien mengatakan kecemasan
keadaannya sudah c. Jelasakan semua
nyaman prosedur dan apa
b. Rasa cemas dari yang dirasakan
skala 2 menjadi 4 selama tindakan
c. Pasien dapat d. Berikan informasi
 melakukan tehnik aktual mengenai
relaksasi secara diagnosa
mandiri e. Ajarkan tehnik
relaksaasi kepada
pasien dan keluarga
f. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
obat anti cemas
2. Setelah dilakusan asuhan a. monitor status
keperawatan selama 2x24 Oksigen
jam masalah dapat teratasi b. monitor kecepatan,
dengan kriteria hasil : irama, kedalaman,
a. Irama dan kecepatan dan kesulitan
pernapasan tidak bernapas
teratur c. lakukan auskultasi
b. Kedalaman inspirasi suara napas catat
normal dari skala 2 area penurunan dan
menjadi 4 suara tambahan
c. Klien mampu napas
mengeluarkan sekret d. posisikan klien
d. TTV dalam batas untuk
normal memaksimalakan
e. Tidak ada suara ventilasi
tambahan e. lakukan batuk
efektif
f. jelaskan kepada
klien dan keluarga
tentang persiapan
tindakan dan
penggunaan alat
(oksigen)
 g. ajarkan tehnik
bernapas dan
relaksasi
h. kolaborasi dengan
dokter penggunaan
alat bantu sesuai
dengan perubahan
kondisi klien

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. P No. CM :
Umur : 30 tahun Diagnosa Medis:
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
00146 a. mengidentifikasi S : pasien mengatakan
lebih tenang dan
tingkat kecemasan
nyaman
b. membantu pasien O: pasien tampak
tenang
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
c. menjelasakan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan
selama tindakan
d. memberikan
informasi aktual
mengenai diagnosa
e. mengajarkan tehnik
relaksaasi kepada
pasien dan keluarga
f. berkolaborasi
dengan dokter
 pemberian obat anti
cemas

00030 a. memonitor status S: pasien mengatakan

sesak napas berkurang
Oksigen
dan pernapasan lebih
b. memonitor lancar
O: pernapasan pasien
kecepatan, irama,
tampak normal
kedalaman, dan
kesulitan bernapas
c. melakukan
auskultasi suara
napas catat area
penurunan dan suara
tambahan napas
d. memposisikan klien
untuk
memaksimalakan
ventilasi
e. melakukan batuk
efektif
f. menjelaskan kepada
klien dan keluarga
tentang persiapan
tindakan dan
penggunaan alat
(oksigen)
g. mengajarkan tehnik
bernapas dan
relaksasi
h. berkolaborasi
dengan dokter
 penggunaan alat
bantu sesuai dengan
perubahan kondisi
klien

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. P No. CM :
Umur : 30 tahun Diagnosa Medis:
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 S : pasien mengatakan lebih tenang dan nyaman
O: pasien tampak tenang
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
2 S: pasien mengatakan sesak napas berkurang dan
pernapasan lebih lancar
O: pernapasan pasien tampak normal
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi