PERNYATAAN

Nomor : ………………….
-Pada pukul ……….. WITA ………………………………,--------------------

hari ini, ………, tanggal ……………………………..--------------------------

………………………--------------------------------------------------------------

-Hadir dihadapan saya, b,----------------------------------------------------

Sarjana Hukum, Notaris di ………………., dengan dihadiri oleh----------

------------------------------------------------------------------------------------
saksi-saksi yang akan disebut dan telah dikenal oleh-------------------

saya, Notaris;-------------------------------------------------------------------
1. -Nona A,

lahir di ………………. pada tanggal …………………….----------------

…………………………………………………………………..---------------

……………………, karyawan swasta, bertempat-----------------------

tinggal di kota ……………………………………..,------------------------

rukun tetangga 005, rukun warga 001,-------------------------------

kelurahan ……………………….., kecamatan ……………..,-----------

pemegang kartu tanda penduduk nomor ……………………….------

yang berlaku seumur hidup, warga negara Indonesia;--------------

2. – Nona B,

lahir di ……………………. pada tanggal …………………….-----------

……………………………………………………,-----------------------------

……………….., bertempat tinggal di kota ……………….,-------------

………………………………………, rukun tetangga 005,---------------

rukun warga 001, kelurahan …………………………,-----------------

kecamatan …………………., pemegang kartu tanda penduduk- - - -

nomor …………………….. yang berlaku sampai dengan-------------

tanggal 19-02-2017 (sembilan belas Pebruari------------------------

dua ribu tujuh belas), berdasarkan Pasal 64 ayat (7)---------------

huruf a juncto Pasal 101 huruf c Undang-Undang------------------

 Nomor 24 Tahun 2013 dan berdasarkan Surat Edaran-------------

Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia-----------------------------

nomor 470/296/SJ tanggal 29-01-2016 (dua puluh----------------

sembilan Januari tahun dua ribu enam belas)-----------------------

berlaku seumur hidup, warga negara Indonesia;--------------------

-Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris.------------------------------

-Para penghadap bertindak sebagaimana tersebut di atas--------------

menerangkan hendak meminta Surat Keterangan Hak Mewaris-------

atas Harta Peninggalan almarhumah nyonya Y,--------------------------

yang akan disebut dan untuk itu menerangkan dan menyatakan-----

sebagai berikut :----------------------------------------------------------------

-bahwa almarhumah nyonya Y, untuk-------------------------------------

selanjutnya disebut Pewaris, telah meninggal dunia di tempat--------

tinggalnya yang terakhir di …………………, pada tanggal ………….----

……………………………………………………. dalam-------------------------

usia …………….. tahun sebagaimana tertulis dalam---------------------

Kutipan Akta Kematian nomor ……………………--------------------------

tertanggal …………………………………………………------------------------

yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan---------------

Catatan Sipil kota ………………..;--------------------------------------------

-bahwa Pewaris semasa hidupnya telah melangsungkan---------------

perkawinan untuk pertama dan terakhir kalinya dengan---------------

almarhum tuan X yang juga telah meninggal-----------------------------

dunia di ………………….. pada-----------------------------------------------

tanggal ………………………………..-------------------------------------------

…………………. sebagaimana tertulis dalam Akta Kematian------------

nomor ………….. tertanggal …………………………………-----------------

………………………………………………………………. yang-----------------

dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Pertama Pencatat Sipil----------

Warga Negara Indonesia Kotamadya ……………….,----------------------

Perkawinan mana dilangsungkan tanpa membuat perjanjian kawin-

sebelumnya, sehingga dengan demikian berdasarkan ketentuan------

Pasal 35 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1974 tentang Perkawinan,

segala harta yang dibawa ke dalam perkawinan tersebut---------------

(Harta Bawaan) tetap dimiliki masing-masing pihak yang membawa,

sedangkan seluruh harta yang diperoleh dalam perkawinan kecuali-

yang berasal dari warisan dan hadiah menjadi Harta Bersama;-------

-bahwa dari perkawinan Pewaris dengan suaminya----------------------

almarhum tuan Y tersebut telah dilahirkan-------------------------------

4 (empat) orang anak sah yaitu :--------------------------------------------

1. –Nona A,

lahir di ………………… pada tanggal ……………………---------------

……………………………………………………..----------------------------

…………………….., sebagaimana ternyata dari------------------------

Akta Kelahiran nomor …… tertanggal …………………..--------------

…………………………………………………..------------------------------

yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa---------------------------

Pendaftaran ……………………………………….--------------------------

2. -Tuan B,---------------------------------------------------------------------

lahir di ………………… pada tanggal …………………………….-------

…………………………………………………………,------------------------

sebagaimana ternyata dari Akta Kelahiran nomor ………..---------

tertanggal …………………………………………--------------------------

……………………………….. yang dikeluarkan oleh Pegawai---------

Luar Biasa Tjatatan Sipil ………………………...-----------------------

3. -Nyonya C-------------------------------------------------------------------

lahir di …………………………………………….. pada-------------------

tanggal ……………………………………………….------------------------

……………………………………………….., sebagaimana ternyata- - - -

dari Akta Kelahiran nomor …….. tertanggal ……………………….- -

 ……………………………………………………------------------------------

……………………. yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar-------------

Biasa Tjatatan Sipil ……………………………..--------------------------

4. –Nona D,

lahir di ……………….. pada tanggal ……………………………--------

…………………………………………………,-------------------------------

sebagaimana ternyata dari Akta Kelahiran nomor ………….-------

tertanggal …………………………………………………….----------------

………………………………………. yang dikeluarkan-------------------

oleh Pegawai Luar Biasa Pertama Tjatatan Sipil----------------------

…………………………………...---------------------------------------------

-bahwa dari akta-akta kelahiran tersebut ternyata-----------------------

nona A, tuan B, nyonya C dan nona D

dengan jelas disebutkan anak dari Pewaris dan--------------------------

almarhum tuan X tersebut;--------------------------------------------------

-bahwa Pewaris semasa hidupnya tidak pernah mengadopsi anak----

dan mengakui anak luar kawin, seorangpun;-----------------------------

-bahwa kutipan akta Kelahiran dan Kematian tersebut di atas--------

seluruhnya diperlihatkan kepada saya, Notaris;--------------------------

-bahwa berdasarkan Surat Keterangan Wasiat dari Kementerian-----

Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat-------

Jenderal Administrasi Hukum Umum tertanggal …………..------------

…………………………………………………………….--------------------------

nomor …………………………….., yang aslinya diperlihatkan kepada---

saya, Notaris, dalam database Seksi Daftar Pusat Wasiat---------------

Sub Direktorat Harta Peninggalan dan Kurator Negara,-----------------

Direktorat Perdata tidak terdaftar akta wasiat atas nama---------------

Pewaris;--------------------------------------------------------------------------

-Selanjutnya turut hadir dihadapan saya, Notaris dan saksi-saksi :- -

1. –Nyonya F, lahir di Makassar pada-------------------------------------

2. –Nyonya G,------------------------------------------------------------------

-yang dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan---------------

sesungguhnya serta berani mengucap sumpah dihadapan pejabat- - -

yang berwenang, bahwa apa yang diterangkan dalam akta ini---------

adalah benar;-------------------------------------------------------------------

-Para penghadap, masing-masing diperkenalkan kepada saya,--------

Notaris oleh dua orang kawan penghadapnya,----------------------------

sebagai saksi-saksi pengenal.------------------------------------------------

----------------------------- DEMIKIAN AKTA INI ----------------------------

-Dibuat sebagai minuta, dibacakan serta ditandatangani---------------

di Makassar, pada hari dan tanggal tersebut pada awal-----------------

akta ini dengan dihadiri oleh