AKTA KETERANGAN HAK MEWARIS

Nomor :
-- Pada hari ini, pukul

Waktu Indonesia Bagian Tengah (WITA),

tanggal

berhadapan dengan saya, ------------------------------

---------- BRILLIAN THIORIS, Sarjana Hukum, ----------
Notaris bertempat kedudukan di Kota Makassar, dengan -
Wilayah Jabatan seluruh Provinsi Sulawesi Selatan, ---
dengan dihadiri oleh saksi-saksi, yang saya, Notaris -
kenal dan akan disebut pada bahagian akhir akta ini: -
1. Nyonya (janda) RINA, lahir di .........., ---------
pada tanggal ................ , Warga Negara ------
Indonesia, Pekerjaan: .............., bertempat ---
tinggal di Kota ........., Jalan .............., --
Rukun Tetangga ......, Rukun Warga ........, ------
Kelurahan .............., Kecamatan ............, -
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) -
Provinsi Sulawesi ..........., Kota .........., ---
dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): ------------
.........................; ------------------------
2. Nyonya LANNY, lahir di ..............., -----------
pada tanggal ......................, Warga Negara -
Indonesia, Pekerjaan: ................, bertempat -
tinggal di Kota ..........., Jalan ............., -
Rukun Tetangga ......., Rukun Warga ........., ----
Kelurahan ..........., Kecamatan ............, ----
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) -
 Provinsi Sulawesi ..........., Kota .........., ---
dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): ------------
....................; -----------------------------
3. Tuan ALEX, lahir di .........., pada --------------
tanggal ...................., Warga Negara --------
Indonesia, Pekerjaan: ............, bertempat -----
tinggal di Kota .........., Jalan ............., --
Rukun Tetangga ......, Rukun Warga ......., -------
Kelurahan ..........., Kecamatan ............, ----
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) -
Provinsi Sulawesi .........., Kota ........., -----
dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): ------------
.....................; ----------------------------
-- Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris, --------
berdasarkan kartu identitas mereka, yang -------------
diperlihatkan oleh para penghadap kepada saya, -------
Notaris, dan juga diperkenalkan oleh sesama ----------
penghadap kepada saya, Notaris. ----------------------
-- Para penghadap terlebih dahulu menerangkan: -------
- bahwa penghadap Nyonya (janda) RINA adalah janda ---
dari Almarhum SUSANTO tersebut di bawah ini, -------
sedangkan penghadap Nyonya LANNY dan Tuan ALEX -----
keduanya adalah anak-anak dari Almarhum SUSANTO; ---
- bahwa Almarhum SUSANTO telah meninggal dunia di ----
........, pada tanggal ........................, ---
dalam usia .... tahun; -----------------------------
demikian itu juga sebagaimana ternyata dalam -------
Kutipan Akta Kematian Nomor: .....................,-
tertanggal ............., yang dikeluarkan oleh ----
............................; ----------------------
 (selanjutnya Almarhum SUSANTO tersebut -------------
disebut juga: PEWARIS); ----------------------------
- bahwa PEWARIS yaitu Almarhum SUSANTO --------------
tersebut selama hidupnya telah melangsungkan -------
perkawinan hanya 1 (satu) kali saja yaitu dengan ---
penghadap Nyonya (janda) RINA tersebut di atas; ---
demikian itu juga sebagaimana ternyata dalam -------
Kutipan Akta Perkawinan Nomor: .................. --
tertanggal .........................., yang --------
dikeluarkan oleh ..............................; ---
- selanjutnya penghadap Nyonya (janda) RINA --------
menerangkan kepada saya, Notaris, bahwa perkawinan -
antara penghadap Nyonya (janda) RINA dengan --------
PEWARIS dilangsungkan tanpa membuat perjanjian -----
kawin; ---------------------------------------------
-- lebih lanjut para penghadap menerangkan kepada ----
saya, Notaris: ------------------------------------
- bahwa dari perkawinan antara PEWARIS (Almarhum --
SUSANTO) dengan penghadap Nyonya (janda) RINA ---
tersebut di atas, yang dilakukan tanpa membuat --
perjanjian kawin, telah dilahirkan 2 (dua) ------
orang anak yaitu: -------------------------------
1. Penghadap Nyonya LANNY tersebut di atas, -----
yang dilahirkan di .........., pada ----------
tanggal ......................................
demikian itu juga sebagaimana ternyata dalam –
Kutipan Akta Kelahiran Nomor: ...............,
tanggal ........................, yang -------
dikeluarkan oleh ....................; -------
2. Penghadap Tuan ALEX tersebut di atas, --------
 yang dilahirkan di ........., pada -----------
tanggal ......................................
demikian itu juga sebagaimana ternyata dalam –
Kutipan Akta Kelahiran Nomor: ...............,
tanggal ........................, yang -------
dikeluarkan oleh ....................; -------
-- Selanjutnya para penghadap menerangkan dan --------
menyaksikan: --------------------------------------
- bahwa selain ke 2 (dua) anak yang lahir dalam ---
perkawinan antara PEWARIS dengan penghadap ------
Nyonya (janda) RINA tersebut di atas, yaitu -----
penghadap Nyonya LANNY dan Tuan ALEX tersebut di-
atas, tidak ada anak-anak lain dari PEWARIS -----
maupun anak angkat atau keturunan dari anak yang-
telah meninggal dunia terlebih dahulu dari ------
PEWARIS, juga PEWARIS semasa hidupnya tidak -----
pernah mengakui anak lainnya untuk dijadikan ----
anak akuannya. ----------------------------------
- bahwa semasa hidupnya PEWARIS tidak meninggalkan-
Surat Wasiat; -----------------------------------
demikian itu juga sebagaimana ternyata dalam ----
Surat Keterangan Wasiat Nomor: ------------------
..................... tanggal ..................,
yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan Hak -
Asasi Manusia Republik Indonesia, Direktorat ----
Jenderal Administrasi Hukum Umum; ---------------
- Lebih lanjut lagi para penghadap menerangkan -------
kepada saya, Notaris: --------------------------------
-- bahwa yang berhak sebagai Ahli Waris dari PEWARIS -
tersebut, adalah istri/janda beserta 2 (dua) ------
orang anak/keturunan dari PEWARIS; ----------------
-- bahwa penghadap Nyonya (janda) RINA adalah --------
istri/janda dari PEWARIS dan penghadap ------------
Nyonya LANNY dan Tuan ALEX tersebut di atas adalah-
segenap anak/keturunan dari PEWARIS; --------------
-- Maka sekarang berdasarkan keterangan-keterangan ---
tersebut di atas, para penghadap menerangkan dengan --
akta ini: --------------------------------------------
-- Bahwa harta peninggalan PEWARIS (Almarhum ---------
SUSANTO) adalah 1/2 (satu per dua) bagian dari ----
persatuan harta kawin yang pernah ada antara ------
suami istri PEWARIS (Almarhum SUSANTO) dengan -----
penghadap Nyonya (janda) RINA ---------------------
-- bahwa segenap dan satu-satunya orang yang berhak --
atas harta peninggalan PEWARIS tersebut adalah: ---
1. penghadap Nyonya (janda) RINA tersebut diatas; -
2. penghadap Nyonya LANNY tersebut di atas; -------
3. penghadap Tuan ALEX tersebut di atas; ----------
-- bahwa ke 3 (tiga) ahli waris tersebut di atas, ----
secara bersama-sama menurut hukum berhak atas -----
bagian yang sama, yaitu masing-masing ahli waris -
berhak atas 1/3 (satu per tiga) bagian dari harta -
peninggalan PEWARIS atau sebesar 1/6 (satu per ----
enam) bagian dari persatuan harta kawin yang ------
pernah ada antara suami istri PEWARIS (Almarhum ---
SUSANTO) dengan penghadap Nyonya (janda) RINA -----
-- bahwa dengan demikian yang berhak untuk semua dan -
segala sesuatu atas persatuan harta kawin ---------
 (termasuk harta peninggalan PEWARIS tersebut) -----
adalah sebagai berikut: ---------------------------
1. Penghadap Nyonya (janda) RINA berhak atas ------
1/6 (satu per enam) bagian ditambah 1/2 (satu --
per dua) bagiannya dari persatuan harta --------
kawin, atau seluruhnya menjadi 2/3 (dua per ----
tiga) bagian dari persatuan harta kawin --------
yang pernah ada antara suami istri -------------
PEWARIS (Almarhum SUSANTO) dengan penghadap ----
Nyonya (janda) RINA ----------------------------
2. Penghadap Nyonya LANNY tersebut di atas berhak -
atas 1/6 (satu per enam) bagian dari persatuan -
harta kawin yang pernah ada antara suami -------
istri PEWARIS (Almarhum SUSANTO) dengan --------
penghadap Nyonya (janda) RINA ------------------
3. Penghadap Tuan ALEX tersebut di atas berhak ----
atas 1/6 (satu per enam) bagian dari persatuan -
harta kawin yang pernah ada antara suami -------
istri PEWARIS (Almarhum SUSANTO) dengan --------
penghadap Nyonya (janda) RINA ------------------
-- bahwa dengan demikian maka: -----------------------
1. penghadap Nyonya (janda) RINA, tersebut di -----
atas; ------------------------------------------
2. penghadap Nyonya LANNY, tersebut di atas; ------
3. penghadap Tuan ALEX tersebut di atas; ----------
ketiganya secara bersama-sama merupakan para ahli -
waris satu-satunya dari PEWARIS, dengan -----------
mengecualikan siapapun juga, dan merekalah yang ---
berhak untuk menuntut dan menerima barang-barang --
 dan uang-uang yang termasuk harta peninggalan -----
PEWARIS. ------------------------------------------
-- Selanjutnya hadir pula dihadapan saya, Notaris, ---
dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang sama, yaitu: ---
1. Tuan ALI, lahir di ............, ------------------
pada tanggal ................ , Warga Negara ------
Indonesia, Pekerjaan: .............., bertempat ---
tinggal di Kota ........., Jalan .............., --
Rukun Tetangga ......, Rukun Warga ........, ------
Kelurahan .............., Kecamatan ............, -
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) -
Provinsi Sulawesi ..........., Kota .........., ---
dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): ------------
.........................; ------------------------
2. Nyonya LUCY, lahir di ..............., -----------
pada tanggal ......................, Warga Negara -
Indonesia, Pekerjaan: ................, bertempat -
tinggal di Kota ..........., Jalan ............., -
Rukun Tetangga ......., Rukun Warga ........., ----
Kelurahan ..........., Kecamatan ............, ----
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) -
Provinsi Sulawesi ..........., Kota .........., ---
dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): ------------
....................; -----------------------------
-- Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris, --------
berdasarkan kartu identitas mereka, yang -------------
diperlihatkan oleh para penghadap kepada saya, -------
Notaris, dan juga diperkenalkan oleh sesama ----------
penghadap kepada saya, Notaris. ----------------------
Para penghadap tersebut di atas menerangkan kepada ---
saya, Notaris, bahwa penghadap Tuan ALI adalah -------
saudara/kakak kandung dari PEWARIS dan penghadap -----
Nyonya LUCY adalah adik kandung dari PEWARIS. --------
Para penghadap menerangkan kepada saya, Notaris, -----
bahwa segala sesuatu yang telah diterangkan oleh para-
penghadap Nyonya (janda) RINA, Nyonya LANNY dan ------
Tuan ALEX tersebut adalah benar adanya dan tidak ada -
ahli waris lain dari PEWARIS yang tidak disebutkan ---
dalam akta ini. --------------------------------------
-- Akhirnya Para penghadap menyatakan dan menerangkan-
kepada saya, Notaris, bahwa segala keterangan dan ----
pernyataan terurai di atas adalah benar adanya dan ---
para penghadap bersedia menanggung segenap akibat ----
hukumnya apabila segala yang diterangkan dan ---------
dinyatakan di atas tidak benar, selanjutnya para -----
penghadap bersedia jika diperlukan untuk memperkuat --
segala sesuatu yang diuraikan/diterangkan dan --------
dinyatakan oleh mereka tersebut di atas, dengan ------
mengangkat sumpah. -----------------------------------
-- Mengenai akta ini beserta segenap akibatnya -------
para penghadap memilih domisili yang umum dan tetap --
di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Makassar di -
Kota Makassar. ---------------------------------------
----------------- DEMIKIAN AKTA INI ------------------
Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Kota ------
Makassar, pada hari dan tanggal tersebut pada --------
bahagian awal akta ini dengan dihadiri oleh: ---------
1. Nyonya NURUL, lahir di ………………………………………………………………………,
pada tanggal …………………………………………………………………………………………………,
Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal --------
 di Kota ……………………………………, Jalan ……………………………………………………,
Nomor ……………………………………, Rukun Tetangga …………………………………,
Rukun Warga …………, Kelurahan ………………, Kecamatan …………,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: …………………………………,
yang berlaku seumur hidup; ------------------------
2. Nona AYU, lahir di …………………………………………………………………………………,
pada tanggal …………………………………………………………………………………………………,
Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal ---------
di Kota ……………………………………, Jalan ……………………………………………………,
Nomor ……………………………………, Rukun Tetangga …………………………………,
Rukun Warga …………, Kelurahan …………, Kecamatan ………………,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: …………………………………,
yang berlaku seumur hidup; ------------------------
- keduanya pegawai kantor saya, Notaris, -------------
sebagai saksi-saksi. ---------------------------------
Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada -----
para penghadap dan para saksi, maka segera para ------
penghadap menandatangani akta ini dan juga -----------
membubuhkan sidik jari tangan mereka pada lembar -----
tersendiri yang dilekatkan pada minuta akta ini, -----
selanjutnya para saksi dan saya, Notaris -------------
menandatangani akta ini. -----------------------------
Dibuat dengan tanpa tambahan, tanpa coretan dan ------
tanpa coretan dengan gantian. ------------------------
Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.--
Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya. ---------

(BRILLIAN THIORIS, S.H.)

tanpa tambahan, tanpa coretan, dan tanpa coretan -----
dengan gantian. --------------------------------------
Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.-
Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya. -

(BRILLIAN THIORIS, S.H.)

dua tambahan, dua coretan dan dua ------
coretan dengan gantian. ------------------------------
Asli sahih akta ini telah ditandatangani -------------
dengan sempurna. -------------------------------------
Diberikan Sebagai Turunan.-
(BRILLIAN THIORIS, S.H.)