ilt RUMAH SAIOT HARAPAN MAGETANG

=Jl J!. Panembahan Senopati no. 11 Magelang

FORMULIR TRANSFER PASIEN ANXAR RUMAH SAKIT

Tanggal : Q -ot--tpzl
Nama Pasien Bt-ur'(. Deqtnan odith-la rAbdrpqn
Alamat Pasien
Tanggal lahir 09 -oz - zozl
Jenis Kelamin u{,aki+akG Perernpuan

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKTT

DokterYang merujuk Ke Rumah Sakit / Dokter Rujukan ESUO TrAar tvhgdAn3

da- Resa sv A
Stafyang kontak . Staf yang Menerima kontak
Tanggal 2 o+ loz / j,d.Ll Nama
Pukul ! lO. ro r.,lg No. Telp

Ambulance Berangkat Pukul : Tiba di Tempat Tujuan Pukul :

Alasan Merujuk :
flKlinis
,l Non Klinis n Tidak ada tempat di ICU
o Permintaan Pasien atau Keluarga o Lain - Lain CPaP RUSaK

Diagnosa Medis. :
bKocvKo p cweU yr-r o oag.a

Kondisi pasien : Re*i.rlaft

saat dipindahkan
-l4az1 \nrn rvrtar,\ . Ei^h- Bfon\€la

Tanda vital :

Alergi : n Klinis tr Ya
Riwayat penyakit : rrTidakAda
o Ada tr Stroke oDM
tr Jantung o LainJain
Tindakan yang telah dilalrukan ' 0l Fgsat , 66f

Pemeriksaan yang telah dilalcukan '

Pengobatanyangtelahdiberiku,r' }F DlOt 5 7.:,o* BBL : 3tocz sn

Itc - 6ffi

_--
Peralatan Medis yang terpasang

, .1/ ouu rcr'lnfus

lzozl tr NGT trDC
01 cPal" . g/Otrig"n tr Lain-Lain
Perawatan Pasien yang Dibutuhkan

Persetujuan biaya RS rujukan o Ada t'rioateou

Persetujuan resiko perjalanan u Ada Vridak Ada

Kejadian Klinis Selama Dilakukan Transfer : D TidakAda

o Ada

KELUARGA DPJP /

,r
,a/
,// -/
0ru,ryr?7u
/(l6v;hrw
Tanggal /jam serah terima :
I RUMAHFAKTT HAnAP4r,
ulcErAirc I
STAFYANGMERUJUK STAF YANG MENERIMA RUruKAN
lfl''t