LAPORAN KASUS

Nama : Nn. J
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 16 tahun 2 bulan (TTL 10 Januari 1997)
Diagnosis medis : CHF NYHA III

Pasien dikonsul dari bagian Kardiologi dengan CHF NYHA III Berdasarkan auto,
allonamnesis dari keluarga pasien dan rekam medis didapatkan: asupan makan menurun,
yang dialami sejak 3 bulan setelah sering merasa sesak, memburuk sejak masuk rumah sakit.
Pasien tidak pernah muntah hanya malas makan. Tidak ada gangguan menelan, tidak ada
sakit ulu hati tetapi pasien sempat mengeluh kembung, batuk berlendir, demam kadang-
kadang, Selama sakit berat badan dirasakan sangat menurun, namun berat badan sebelumnya
tidak diketahui. Buang Air Besar (BAB) belum 2 hari dan Buang Air Kecil (BAK) 1500 ml/ 20
jam/ kateter/warna kuning pekat. HT (-), DM (-), pernyakit jantung (+), MRS karena sesak untuk
kedua kali. Pernah Diopname di RSWS 2 bulan yang lalu karena sesak setelah dirujuk dari
RSU Lakipadada Tanah Toraja, sering demam sejak kecil, terutama sakit tenggorokan. Tidak
diketahui ada yang menderita penyakit jantung di dalam keluarga. Pasien anak pertama dari 4
orang bersaudara. Kebiasaan makan Makan 3-4 kali berupa nasi dengan lauk dan sayur
bervariasi. Tidak suka makan bubur, Jarang makan buah, Tidak ada pantangan maupun alergi.
Food recall 24 jam: Segelas teh manis Energi:50 kkal, protein: -
Dari data yang didapatkan : tampak sakit berat, compos mentis (GCS E4M6V5)
pemeriksaan tanda vital Tekanan darah : 90/0 mmHg, Frekuensi nadi :92x/menit,
Pernafasan: 40 x/menit, Suhu : 36,1oC, Panjang badan : 148 cm, Berat badan ideal (BB/TB):
39,2 kg, Lingkar Lengan Atas (LLA) : 15,8 kg , BB berdasar taksiran LLA : 25 kg/m2
Pada pemeriksaan fisis didapatkan: Rambut warna hitam, tidak mudah tercabut.,
mata :konjungtiva pucat, sclera subikterik, Bibir: kering dan pucat, Mulut : tampak atrofi papil
lidah, ulserasi tidak ada., Telinga: tidak ditemukan kelainan, Hidung : tidak ditemukan
kelainan, Leher : tidak ada massa tumor, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening dan tiroid, DVS = R+6 cmH2O, Thoraks:bentuk normal, simetris kiri-kanan, tampak Loss
of subcutaneous Fat (LOSF), tampak retraksi dinding dada, tulang costa tampak menonjol,
tidak teraba massa tumor dan Rosary tasbeh , sonor kiri dan kanan, bunyi pernafasan
vesikuler, ada rhonki +/+, wheezing (-), bunyi jantung I/II irregular, bising diastolik/sistolik +/+,
Abdomen : datar, ikut gerak nafas: bising usus ada, kesan nor: timpani, shifting dullnes (-).,
tidak teraba massa, hepar teraba 4 jari di bawah arcus costa,lien tidak teraba
Ekstremitas : Tampak muscle wasting. Ada edema di dorsum pedis.
Fotothoraks AP : Cardiomegaly dengan tanda- tanda Mitral Heart Disease
Hb : 7,7. SGOT 1.872, SGPT 1.808, Albumin 2,6, ureum 166, kreatinin 1,5, CK 404

Tugas :

Analisis kasus sesuai urutan hingga perencanaan (SOAPME)