FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN PERAN MAHASISWA

Nama mahasiswa :

NIM : Kelas :

No Komponen Bobot Nilai Ket

1. PRA INTERAKSI (10)
a. Rencana tindakan komunikasi keperawatan yang akan 5
dilakukan
b. Rencana Tindakan komunikasi keperawatan sesuai dengan 5
kasus (Perawat-dengan kasus tertentu)
2. PERKENALAN/ORIENTASI (8)
a. Salam terapeutik 2
b. Evaluasi/Keluhan pasien, Tindakan keperawatan, rencana 2
tindakan yang akan dilakukan
c. Kontrak (waktu dan tempat) 2
d. Tindakan dan tujuan 2
3. KERJA (60)
a. Pengkajian 20
 Kepada keluarga/pasien marah-marah
 Kepada keluarga yang berduka
 Kepada pasien komplen
 Kepada pasien yang rewel terhadap pelayanan RS
b. Penyampaian kondisi klien berdasarkan kasus 10
c. Diagnosis: Penjelasan dan prosedur tindakan atau 10
penjelasan terkait permasalahan yang dihadapinya
d. Tindakan keperawatan: 20
*Edukasi ke klien/keluarga
**Penyampaian berita duka
***Penyampaian kepada pasien yang rewel/kompen/marah
4. TERMINASI (15)
a. Evaluasi respons subjektif dan objektif 5
b. Rencana tindak lanjut pasien kepada 5
keluarga/pasien/dokter/perawat/tenkes lainya
c. Rencana tindak lanjut perawat, waktu dan tempat (rencana 5
visit berikut)
5. DOKUMENTASI HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN 7
TOTAL 100
Komentar: …………, ………..……20….

Nama dan tanda tangan Dosen

penguji: