1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA BADAN

PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN HEMODIALISA

A. Biodata Klien
Nama : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………………….
Dx. Medis : …………………………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………………………….

B. Pengkajian Fase Pre Hemodialisa

1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tekanan darah :
d. Nadi :
e. Respirasi :
f. Suhu :
g. Berat badan :

6. Pengkajian Kebutuhan Dasar

a. Sirkulasi :

b. Oksigenasi :

c. Nutrisi :

d. Eliminasi :

e. Istirahat dan Tidur:

f. Kenyamanan :

g. Aktivitas :
C. Pengkajian Fase Intra Hemodialisa
1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Waktu Dialisis:
3. Akses Dialisis :
4. Heparinisasi :
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tekanan darah :
d. Nadi :
e. Respirasi :
f. Suhu :

6.Pengkajian Kebutuhan Dasar

a. Sirkulasi :

b. Oksigenasi :

c. Nutrisi :

d. Eliminasi :

e. Kenyamanan :

D. Pengkajian Fase Post Hemodialisa

1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Waktu Dialisis:
3. Selesai :
4. UF Goal :
E. Pengurangan BB:
F. Heparinisasi :
……………………………………………………………………………………………………………………
G. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tekanan darah :
d. Nadi :
e. Respirasi :
f. Suhu :

H. Pengkajian Kebutuhan Dasar

a. Sirkulasi :

b. Oksigenasi :

c. Nutrisi :

d. Eliminasi :

e. Kenyamanan :

..............., ……./ ….........................……./ 2020

Preceptee,

_________________________