2.8.

Tatalaksana
Unfractionated heparin (UFH), low molecular-weight heparin (LMWH),
fondaparinux, obat penghambat trombin oral yang selektif, dan penghambat faktor Xa
merupakan obat yang efektif untuk mencegahan DVT. Beberapa studi melaporkan insiden
DVT dan PE termasuk PE yang fatal akan menurun dengan pemberian UFH dosis kecil.
LMWH mempunyai keuntungan tambahan bila dibandingkan dengan UFH (Tabel 2).
LMWH dapat diberikan satu atau dua kali sehari tanpa perlu memonitor faal koagulasi.
Keuntungan lain seperti efek antikogulan yang dapat diprediksi, kadar LMWH dalam plasma
yang dosis dependen, waktu paruh yang panjang, kejadian perdarahan yang kecil, dan insiden
heparin induced thrombocytopenia (HIT) yang lebih kecil bila dibandingkan dengan UFH.
Risiko osteoporosis yang terkait dengan heparin lebih rendah pada LMWH bila
dibandingkan dengan UFH hal ini disebabkan oleh karena LMWH tidak meningkatkan
jumlah dan aktivitas osteoklas. Bila dibandingkan UFH, LMWH mempunyai efek yang lebih
besar dalam menghambat faktor Xa, dan mempunyai efek yang lebih sedikit terhadap
antitrombin III (AT III) yaitu dengan menghambat trombin. Kontraindikasi pemberian
LMWH sebagai tromboprofilaksis adalah perdarahan intra kranial, perdarahan yang tidak
dapat dikontrol, dan injuri corda spinalis parsial yang berhubungan dengan hematoma pada
spinal.
Fondaparinux merupakan pentasakarida sintetik dan sudah diakui sebagai
tromboprofilaksis DVT. Bekerja menghambat secara selektif faktor Xa dengan cara mengikat
antitrombin dengan afinitas yang tinggi. HIT tidak dilapokan terjadi pada penggunaan
Fondaparinux karena tidak mengganggu fungsi dan agregasi trombosit, Fondaparinux
mempunyai respon yang dapat diprediksi. Pemantauan prothrombin time (PT) atau partial
thromboplastin time (PTT) tidak diperlukan pada pemberian fondaparinux. Kesimpulannya
adalah fondaparinux mempunyai efektivitas yang sama bahkan lebih baik daripada obat yang
ada sekarang, mempunyai kelebihan seperti risiko perdarahan yang lebih kecil, tidak perlu
pemantauan laboratorium, dan pemberiannya cukup hanya satu kali sehari
Dabigatran merupakan obat penghambat trombin yang baru. Dabigatran diserap
secara cepat di saluran pencernaan dengan bioavailabilitas 5 - 6%. Mempunyai waktu paruh 8
jam setelah dosis pertama dan waktu paruh dapat memanjang sampai 17 jam setelah diberikan
beberapa dosis dengan peningkatan kadar mencapai puncak dalam plasma dalam waktu 2 jam.
Obat dieksresi melalui ginjal. Dabigatran mempunyai bioavailabilitas yang rendah,
mempunyai efek antikoagulan yang dapat diprediksi, dan tidak tidak memerlukan evaluasi
koagulasi. Dabigatran sudah mendapat persetujuan dalam prevensi VTE pada operasi ortopedi
di Canada dan Eropa.
Studi RE-COVER membandingkan dabigatran dan warfarin dalam pengamatan 6
bulan pada pasien dengan VTE akut. Dabigatran mempunyai efektivitas yang sama dengan
warfarin dalam mencegah VTE yang berulang, dengan komplikasi perdarahan mayor yang
berimbang antara kedua kelompok, dan total kejadian perdarahan yang lebih rendah. Studi
lain (RE-NOVATE II) membandingkan efikasi dan keamanan dabigatran dibandingkan
dengan enoxaparin subkutan sebagai tromboprofilaksis pada pasien yang akan menjalani total
hip arthroplasty (THA). Profilaksis dengan dabigatran 200 mg mempunyai efektivitas yang
sama dengan enoxaparin 40 mg dalam menurunkan risiko VTE, dan lebih baik menurunkan
risiko VTE mayor bila dibandingkan dengan enoxaparin. Risiko perdarahan sama pada kedua
kelompok.
Rivaroxaban merupakan penghambat faktor Xa yang selektif dan poten, mempunyai
onset yang cepat dan biovaibilitas yang tinggi (80%), serta waktu paruh 4 - 12 jam. Studi
EINSTIEN-DVT menunjukan rivaroxaban mempunyai efektivitas yang sama dengan LMWH,
enoxaparin, fondaparinux, dan warfarin dalam mencegah VTE yang berulang. Hasil dari studi
RECORD fase III menunjukan rivaroxaban 10 mg lebih baik dari enoxaparin sebagai
profilaksis VTE pada operasi ortopedi. Obat ini juga mempunyai kelebihan seperti merupakan
obat oral dengan dosis sekali sehari dan tidak memerlukan pemantauan laboratorium. Obat
lain seperti apixaban dan edoxaban masih dalam proses uji klinis.
Antikoagulan oral seperti warfarin dapat dimulai pre-operasi, saat operasi, dan pasca-
operasi sebagai pencegahan VTE. Warfarin dikontraindikasikan sebagai tromboprofilaksis
pada pasien anterpartum karena dapat melewati barier plasenta dan menyebabkan teratogenik
serta perdarahan pada fetus. Obat ini dikatakan aman selama menyusui karena tidak
terakumulasi di air susu. Tidak seperti warfarin, heparin aman dan direkomendasi pada
kehamilan dan laktasi.
Penggunaan aspirin tunggal tidak direkomendasikan sebagai tromboprofilaksis
terhadap VTE. Beberapa studi menggunakan aspirin sebagai profilaksis DVT menunjukan
aspirin memberikan hasil yang beragam dalam mencegah VTE pada pasien yang dirawat di
rumah sakit. Namun studi lain tidak menunjukan hasil yang tidak lebih baik dari obat lain.
Durasi pemberian tromboprofilaksis tergantung pada risiko VTE. Pada pasien yang
akan menjalani THA atau fraktur panggul, pemanjangan durasi pemberian profilaksis VTE
direkomendasikan sampai 10 hari atau bisa sampai 35 hari pada pasien dengan risiko tinggi
VTE. Pasien dengan sakit berat, pemberian tromboprofilaksis direkomendasikan terus
dilanjutkan sampai pasien diperbolehkan pulang.

Terapi Trombolitik
Terapi ini jarang diindikasikan. Risiko terjadinya perdarahan mayor seperti perdarahan
intra kranial harus dipertimbangkan dengan keuntungan yang didapat dari penghancuran
trombus yang cepat. Trombolitik diindikasikan pada masif DVT yang ditandai oleh
phlegmasia cerulean dolens dan menyelamatkan tungkai yang terkena. Obat trombolitik yang
tersedia seperti tissue plasminogen activator (tPA), streptokinasi, dan urokinase.
Trombolitik endovaskular merupakan metode yang dilakukan selama ini.
Catheterdirected thrombolysis (CDT) dapat digunakan dalam pengobatan DVT sebagai terapi
tambahan terapi medikal. CDT sekarang terbukti dapat mengurangi clot yang terjadi, DVT
berulang, dan mencegah terjadinya PTS bila dibandingkan dengan pemberian antikoagulan
sistemik lain. CDT farmakomekanikal sekarang sering dilakukan pada beberapa tempat
sebagai terapi DVT ileofemoral akut
Indikasi trombolitik meliputi pasien usia muda dengan trombosis proksimal akut,
mempunyai harapan hidup yang tinggi,dan mempunyai penyakit komorbid yang sedikit. Pada
trombosis tungkai yang mengancam juga dapat diggunakan CDT meskipun dikatakan
mempunyai angka kematian yang tinggi. Beberapa randomized controlled trials (RCT)
mengevaluasi keluaran jangka panjang dari CDT dibandingkan dengan antikoagulan tunggal.
(Adnyana W, 2013 : 7)
Algoritma Tatalaksana

Daftar Pustaka

1) Adnyana, Wayan Losen; Suega Ketut. 2013. Thrombosis Vena Dalam. Denpasar : Ilmu
Penyakit Dalam FK Universitas Udayana. Online
[Tersedia :
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/3e28b8314b7e7031d45c1cba652
a1343.pdf]