ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

U PENDERITA SKIZOFRENIA
DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI DI RUANG CENDRAWASIH
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
TANGGAL : 22 DESEMBER 2020 S/D 27 DESEMBER 2020
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Tugas
Praktek Klinik Keperawatan Jiwa
Program Pendidikan Diploma III Keperawatan
Dosen Pembimbing : H. Tantan Hadiansyah, S.Kep., Ners.,M.Kep

OLEH :
SOFI FAUZIAH
18.048
IIIA

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI
2020
 KASUS 9
Tn. U, 36 tahun, awal bulan september 2019 usahanya bangkrut, sehingga istrinya (usia
20 tahun) meninggalkan Tn. U karena dia tidak mau jatuh miskin. Menurut penuturan
keluarga, Tn. U tidak mempunyai banyak teman, tiga minggu sebelum masuk RS klien
terlihat murung, menyendiri di kamar dan menangis terus sambil minum-minuman keras.
Klien juga tidak mau makan, kesulitan tidur baik malam ataupun siang hari, berjalan
mondar mandir sambil melamun terus. Klien juga semakin bertambah malas untuk
melakukan makan dan mandi serta aktivitas sehari-hari lainnya. Melihat gejala seperti itu,
keluarga menjadi sangat cemas dan membawa klien ke dokter spesialis kesehatan jiwa.
Dokter menganjurkan klien untuk dirawat. Pada saat dikaji, klien sudah dirawat selama
seminggu, sikap tubuh klien tegang ketika berinteraksi dengan perawat, kontak mata
kurang, afek tumpul, tidak mampu berkonsentrasi. Apabila didekati perawat lebih banyak
menghindar. Klien tidak mau mandi, sehingga tercium bau, gigi tampak kotor dan kuning,
rambut kotor dan kumis klien tampak gondrong dan tidak rapih, kuku tangan dan kaki
panjang dan hitam, jika mandi jarang menggunakan sabun karena klien malas. Klien tidak
makan jika tidak ada yang mengambilkan makananya.
Therapi :
1. Neripros tab 1 x 2 mg p.o
2. Zypras tab 1 x 1 mg p.o
Data Subjektif :
1. Keluarga klien mengatakan klien malas makan, mandi dan aktivitas
lainnya
2. Keluarga klien mengatakan sudah 1 minggu selama dirawat disini
tidak mau mandi
3. Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki banyak teman
4. Keluarga klien mengatakan klien terlihat murung
5. Keluarga klien mengatakan klien selalu menyendiri dikamar dan
menangis sambil minum minuman keras

Data Objektif :

1. Klien tidak mau mandi jika tidak disuruh

2. Gigi klien tampak kotor dan kuning
 3. Rambut dan kumis klien tampak gondrong dan tidak rapih

4. Kuku tangan dan kaki panjang serta hitam

5. Badan klien tercium bau karena mandi hanya pagi hari saja dan tidak menggunakan
sabun
6. Penampilan klien tidak rapih
7. Sikap tubuh klien tampak tegang saat berinteraksi

8. Kontak mata klien tampak kurang

9. Afek klien tumpul

10. Klien tampak tidak mau berkonsentrasi

11. Klien selalu menghindar apabila didekati

No Data Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif :
Defisit Perawatan Diri
1. Keluarga klien mengatakan klien malas
makan, mandi dan aktivitas lainnya
2. Keluarga klien mengatakan sudah 1
minggu selama dirawat disini tidak
mau mandi

Data Objektif :

1. Klien tidak mau mandi jika tidak disuruh

2. Gigi klien tampak kotor dan kuning

3. Rambut dan kumis klien tampak gondrong dan

tidak rapih

4. Kuku tangan dan kaki panjang serta hitam

5. Badan klien tercium bau karena mandi hanya pagi

hari saja dan tidak menggunakan sabun
 6. Penampilan klien tidak rapi

2. Data Subjektif : Isolasi Sosial

1. Keluarga klien mengatakan bahwa klien

tidak memiliki banyak teman

2. Keluarga klien mengatakan klien terlihat

murung

3. Keluarga klien mengatakan klien selalu

menyendiri dikamar dan menangis sambil
minum minuman keras
Data Objektif :

1. Sikap tubuh klien tampak tegang saat berinteraksi

2. Kontak mata klien tampak kurang

3. Afek klien tumpul

4. Klien tampak tidak mau berkonsentrasi

5. Klien selalu menghindar apabila didekati

3. Ketidakefektifan Koping Individu
Data Subjektif :

Pada saat dikaji keluarga mengatakan saat ada

masalah klien menghindar dengan mengurung diri
dikamar

Data Objektif :

Klien tampak menghindar saat berinteraksi

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.U PENDERITA SKIZOFRENIA
DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI DI RUANG CENDRAWASIH
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
TANGGAL : 22 DESEMBER 2020 S/D 27 DESEMBER 2020

A. PENGKAJIAN
1. Identitas

a. Identitas Klien
Nama : Tn. U
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Pengusaha
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah :A
Diagnosa Medis : Skizofrenia
Tanggal Masuk RS : 16 Desember 2020 Jam : 10.00
Tanggal Pengkajian : 22 Desember 2020 Jam : 08.00
No. Medrec : 3217089
Alamat : Bandung
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.D
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Jenis Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Ibu
Alamat : Bandung
 2. ALASAN MASUK
Pada tanggal 16 Desember 2020 pukul 10.00 WIB. Klien dibawa ke dokter spesialis
kesehatan jiwa. Keluarga Tn.U mengatakan klien tidak mempunyai banyak teman,tiga
minggu sebelum masuk RS klien terlihat murung, menyendiri di kamar dan menangis
terus sambil minum-minuman keras. Klien juga tidak mau makan, kesulitan tidur baik
malam ataupun siang hari, berjalan mondar mandir sambil melamun terus. Klien juga
semakin bertambah malas untuk melakukan makan dan mandi serta aktivitas sehari-hari
lainnya. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 22 Desember 2020 klien sudah dirawat
selama seminggu, sikap tubuh klien tegang ketika berinteraksi dengan perawat, kontak
mata kurang, afek tumpul, tidak mampu berkonsentrasi. Apabila didekati perawat lebih
banyak menghindar. Klien tidak mau mandi, sehingga tercium bau, gigi tampak kotor dan
kuning, rambut kotor dan kumis klien tampak gondrong dan tidak rapih, kuku tangan dan
kaki panjang dan hitam, jika mandi jarang menggunakan sabun karena klien malas. Klien
tidak makan jika tidak ada yang mengambilkan makananya.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri dan Isolasi sosial

3. FAKTOR PREDISPOSISI

a. Riwayat Gangguan Jiwa di Masa Lalu

Pada saat dikaji klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa pada
masa lalu
b. Riwayat Pengobatan Yang Lalu
Pada saat dikaji klien tidak ada pengobatan gangguan jiwa sebelumnya.
c. Riwayat Aniaya Fisik, Seksual, Penolakan, Kekerasan dalam
Keluarga, dan Tindakan Kriminal.
1) Riwayat Aniaya Fisik
Pada saat dikaji klien tidak pernah menganiaya fisik diri
sendiri maupun orang lain dan tidak pernah mendapatkan
aniaya fisik dari keluarga,saudara maupun temannya.
2) Riwayat Aniaya Seksual
Pada saat dikaji klien tidak pernah menganiaya secara seksual
dan tidak pernah mendapatkan aniaya secara seksual.
 3) Penolakan
Keluarga klien mengatakan, Tn. U tidak mempunyai banyak teman. Pada
saat dikaji, sikap tubuh klien tegang ketika berinteraksi dengan perawat,
kontak mata kurang, afek tumpul, apabila didekati perawat lebih banyak
menghindar.
4) Kekerasan dalam Keluarga
Klien mengatakan tidak ada kekerasan dalam keluarganya
5) Tindakan Kriminal
Klien mengatakan tidak ada tindakan kriminal dalam
keluarganya.
d. Riwayat Gangguan Jiwa dalam Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
e. Pengalaman Yang Tidak Menyenangkan
Klien mengatakan, “Pengalaman yang menyakitkan pada saat
usaha saya bangkrut sehingga istri saya meninggalkan saya karena
ia tidak mau jatuh miskin.”

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

4. FISIK

a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
120/80 mmHg Nadi
:
80x/ menit
Respirasi : 20x/ menit
Suhu : 36,2 ºC
b. Ukuran badan
a) Berat badan : 59 kg
b) Tinggi badan : 176 cm
c) IMT : BB = 59 = 19,2 (Normal)
(TB)2 (176)2
(TB)2 (176)2
Keluhan Fisik
Pada saat dikaji keluarga Tn.U mengatakan selalu kesulitan tidur baik
malam ataupun siang, berjalan mondar mandir sambil melamun dan
malas untuk melakukan makan atau mandi serta aktifitas sehari-hari
lainnya.

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

36 th
th th

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki – laki dan perempuan yang sudah meninggal
: Klien
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
Klien merupakan anak pertama (sematawayang). Klien tinggal
bersama ibu dan istrinya.

a. Konsep diri
1) Gambaran diri
Gambaran diri adalah sikap individu terhadap tubuhnya,baik secara sadar
 maupun tidak sadar. Meliputi performance,potensi tubuh, fungsi tubuh,serta
persepsi dan perasaan tentang ukuran dan bentuk. Biasanya pada klien
dengan gangguan defisit perawatan diri merasa malu dan minder tentang
tubuhnya.
2) Identitas diri
Klien merupakan seorang laki-laki yang berpenampilan
selayaknya laki-laki dan menerima identitasnya sebagai laki-laki.
3) Peran diri
Klien berperan sebagai anak serta suami bagi istrinya namun kini
istrinya sudah meninggalkannya karena kejadian tersebut
4) Ideal diri
Ideal diri adalah persepsi individu tentang bagaimana dia seharusnya
berperilaku berdasarkan standar,aspirasi,tujuan atau nilai personal
tertentu yang perlu dikembangkan dalam ideal diri klien sebagai
berikut cita-cita klien ,harapan klien,identifikasi pada orangtua,aspirasi
klien ,dan nilai-nilai yang ingin dicapai. Ideal diri klien terhadap dirinya
sendiri, oranglain dan lingkungan. Biasanya pada klien defisit perawatan
diri umum nya klien memiliki harapan dan cita-cita.
5) Harga diri
Harga diri adalah penilaian tentang nilai personal yang diperoleh dengan
menganalisa seberapa baik perilaku seseorang sesuai dengan ideal diri.
Yang perlu dikembangkan dalam harga diri klien sebagai berikut
percaya diri dan penghargaan dari oranglain. Biasanya pada klien defisit
perawatan diri cenderung mengalami harga diri rendah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

Klien mengatakan “Orang yang paling berarti bagi saya adalah

ibu dan istri saya karena ibu dan istri saya merupakan sumber
kekuatan bagi saya”
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pada saat dikaji Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.U tidak
mempunyai banyak teman.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Hambatan klien tidak mempunyai banyak teman .

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

d. Spiritual

1) Nilai keyakinan

Klien adalah seseorang yang beragama islam, ditandai klien

selalu melaksanakan shalat lima waktu dan selalu mengikuti
kegiatan mengaji tiap minggu nya
2) Kegiatan ibadah
Ibadah adalah kegiatan atau peryataan bakti terhadap Allah yang
didasari oleh peraturan agama. Biasanya pada klien dengan
gangguan jiwa selalu diberikan terapi psikoreligius.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. STATUS MENTAL

a. penampilan

Penampilan klien tidak rapih,kuku kaki dan tangan klien

tampak panjang dan hitam. Badan klien tercium bau, rambut dan
kumis tampak gondrong dan tidak rapih, Gigi terlihat berwarna kuning
dan kotor.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

b. Pembicaraan

Pada klien defisit perawatan diri cenderung pembicaraan klien sangat

lambat dan volume suara kecil. Klien tidak mampu memulai pembicaraan
dan menjawab seperlunya

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

c. Aktivitas Motorik

Saat pengkajian sikap tubuh klien tegang, ketika berinteraksi dengan perawat
kontak mata kurang

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

d. Alam Perasaan ( Sedih √ putus asa √ )

Pada saat dikaji keluarga klien mengatakan Tn.U selalu menangis

karena merasa sedih. Tidak mau kehilangan usahanya serta ditinggal
istrinya..

e. Afek

Afek klien tumpul ditandai saat diajak berbicara klien tidak berekspresi.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

f. Interaksi Selama Wawancara

Saat diajak wawancara klien tidak kooperatif dan kontak mata kurang,
serta sikap tubuh klien tegang ketika berinteraksi dengan perawat,
klien terlihat tidak berkonsentrasi.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

g. Persepsi
Klien tidak mengalami gangguan persepsi seperti
pendengaran,penciuman,pengecapan,Perabaan,dan penglihatan. Pada
klien defisit perawatan diri cenderung mengalami persepsi sensori
halusinasi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
h. Proses Pikir
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir seperti
sirkumtansial,tangensial, pengulangan pembicaraan, flight of
ideas,blocking,dan kehilangan asosiasi. Pada klien defisit perawatan diri
cenderung blocking atau jalan pikiran tiba-tiba berhenti di tengah sebuah
kalimat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
i. Isi Pikir

Pada saat dikaji klien tidak mengalami isi pikir seperti obsesi,
fobia, hipokondria, depersonalisasi, ide yang terkait, atau pikiran
magis.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

j. Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran seperti merasa bingung maupun sedasi,

mengalami disorientasi waktu, disorientasi orang dan
disorientasi tempat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

k. Memori

1) Memori Saat Ini

Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2) Memori jangka pendek

Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) Memori jangka panjang

Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien tidak mampu berkonsentrasi

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

m. Kemampuan Penilaian
1. Gangguan kemampuan penilaian ringan :
Klien tidak mampu berkonsentrasi.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
2. Gangguan kemampuan penilaian bermakna :
Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu
orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan. Jika diberi penjelasan
klien masih tidak mampu mengambil keputusan
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

n. Daya Tilik Diri

Daya tilik diri adalah kesadaran klien tentang keadaannya dan

penyakitnya. Klien dengan defisit perawatan diri cenderung tidak
menyadari tentang penyakitnya.

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan

Pada saat dikaji klien tidak makan jika tidak ada yang
mengambilkan
b. BAB dan BAK

Pada saat dikaji klien dapat mengontrol BAB/BAK

sehingga dilakukan dikamar mandi tanpa bantuan orang
lain dan klien dapat membersihkan sendiri setelah
BAB/BAK.
c. Mandi

Pada saat dikaji klien tidak mau mandi, gigi tampak kotor
dan kuning
d. Berpakaian/berhias

Pada saat dikaji,rambut dan kumis klien tampak gondrong

e. Istirahat dan tidur
Pada saat dikaji klien kesulitan tidur baik malam ataupun siang hari.
f. Penggunaan obat

Klien meminum obat secara teratur dan benar dengan dibantu

minimal oleh perawat.

g. Pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan jika sembuh dan dinyatakan pulang, klien akan

melanjutkan kontrol dan akan patuh minum obat.
h. Kegiatan di dalam rumah

Klien mampu melakukan kegiatan rumahan dengan baik misalnya

menonton TV,namun kegiatannya hanya dilakukan didalam kamar
saja semenjak usahanya bangkrut dan istrinya meninggalkannya.
i. Kegiatan di luar rumah

Klien tidak dapat melakukan aktivitas diluar rumah,klien memilih

untuk menyendiri di kamar

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

8. MEKANISME KOPING

Menghindar √
Mekanisme koping maladaptif karena saat dikaji jika klien mengalami
masalah klien menghindar dengan mengurung diri dikamar.
Masalah keperawatan : Mekanisme Koping Individu Tidak Efektif &
Isolasi Sosial

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Pada saat dikaji klien malas beraktifitas, selalu mengurung diri dikamar
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan klien tidak mau berinteraksi

ditandai dengan klien menyendiri dikamar.
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik

Klien tidak memiliki masalah dengan pendidikannya

d. Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Klien merupakan seorang pengusaha, Ia bekerja sebagai manager

disalah satu perusahaan tekstil. Namun usaha klien jatuh bangkrut dan
merenggut semuanya.
e. Masalah dengan ekonomi, spesifik

Klien memiliki masalah dengan ekonominya yaitu usahanya bangkrut,

usahanya tersebut merupakan suatu penghasilan utama. Perusahaan
tekstil yang ia jalani tiba-tiba bangkrut karena pandemi dan tidak
berjalan kembali, sehingga ia kehilangan sumber penghasilan.
f. Masalah masalah pelayanan kesehatan, spesifik

Klien tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan.

10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Koping √

Pada saat dikaji klien tidak mengetahui tentang penyakit yang sedang
diderita saat ini, tidak tau tanda dan gejala dari penyakitnya,tidak tau
cara menjaga kebersihan dirinya.

Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan Tentang Penyakit dan

Koping
 B. ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif :
Defisit Perawatan Diri
1. Keluarga klien mengatakan klien malas

makan, mandi dan aktivitas lainnya

2. Keluarga klien mengatakan sudah 1

minggu selama dirawat disini tidak

mau mandi

Data Objektif :

1. Klien tidak mau mandi jika tidak disuruh

2. Gigi klien tampak kotor dan kuning

3. Rambut dan kumis klien tampak gondrong dan

tidak rapih

4. Kuku tangan dan kaki panjang serta hitam

5. Badan klien tercium bau karena mandi hanya pagi

hari saja dan tidak menggunakan sabun

6. Penampilan klien tidak rapih

2. Data Subjektif : Isolasi Sosial

1. Keluarga klien mengatakan bahwa klien

tidak memiliki banyak teman

2. Keluarga klien mengatakan klien terlihat

murung

3. Keluarga klien mengatakan klien selalu

menyendiri dikamar dan menangis sambil
minum minuman keras

Data Objektif :

1. Sikap tubuh klien tampak tegang saat berinteraksi

2. Kontak mata klien tampak kurang

3. Afek klien tumpul

4. Klien tampak tidak mau berkonsentrasi

5. Klien selalu menghindar apabila didekati

3. Ketidakefektifan Koping Individu

Data Subjektif :

Pada saat dikaji keluarga mengatakan saat ada

masalah klien menghindar dengan mengurung diri

dikamar

Data Objektif :

Klien tampak menghindar saat berinteraksi

C. ASPEK MEDIS
a. Diagnosa Medik : Skizofrenia
b. Terapi Medik

No Nama obat & Dosis Waktu

dosis sediaan pemberian pemberian Rute
1 Neripros tablet 1x2 mg 08:00 WIB Peroral
12:30 WIB
2 Zypras tablet 1x1 mg 08:00 WIB Peroral

D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri : Personal Hygiene
2. Isolasi Sosial
3. Ketidakefektifan koping Individu

E. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri
 F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Perencanaan

Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Selasa Defisit Klien Mampu : Setelah dilakukan (......Hari) (SP 1) 1. Untuk mengetahui
22 Perawatan 1. Melakukan kebersihan pertemuan, klien dapat 1. Identifikasi kebersihan masalah apa saja
Desember Diri
diri secara mandiri menjelaskan pentingnya : diri, makan dan yang dapat Perawat
2020
2. Melakukan berhias/ 1. Kebersihan diri BAB/BAK Lakukan untuk
berdandan secara baik 2. Berdandan/berhias mengatasi
3. Melakukan makan 3. Makan Masalahnya.
dengan baik 4. BAB/BAK 2. Untuk mengarahkan
2. Jelaskan pentingnya
4. Melakukan 5. Dan mampu melakukan klien dalam
kebersihan diri
BAB/BAK secara cara merawat diri melakukan
mandiri Kebersihan diri dan
menimbulkan rasa
Nyaman
3. Sebagai data
3. Jelaskan alat dan cara
Penunjang
kebersihan diri
Pengetahuan Klien

4. Masukkan dalam
4. Mengevaluasi dan
jadwal kegiatan klien
mendisiplinkan
dalam melakukan
kebersihan diri
(SP 2) 1. Untuk Mengetahui
1. Evaluasi SP 1 sejauh mana
pengetahuan Klien
 setelah dilakukan
Tindakan
sebelumnya

2. Jelaskan pentingnya 2. Menumbuhkan rasa

berdandan Percaya diri dan
Kenyamanan Klien

3. Latih cara berdandan 3. Menambah

Untuk klien laki-laki Pengetahuan Klien
meliputi cara: mengenai Tatacara
- berpakaian berdandan
- menyisir rambut
- Bercukur

3. Memasukan dalam jadwal 4. Untuk mengevaluasi

kegiatan klien serta mendisiplinkan
Klien dalam
melakukan
Kebersihan diri
(SP 3) 1. Untuk Mengetahui
1. Evaluasi kegiatan SP 1 sejauh mana
dan 2 pengetahuan Klien
2. Jelaskan cara dan alat setelah dilakukan
makan yang benar Tindakan
a. Jelaskan cara sebelumnya
mempersiapkan makan 2. Menambah
 b. Jelaskan cara merapikan Pengetahuan Klien
peralatan makan setelah mengenai Cara
makan makan yang Baik
c. Praktek makan sesuai dan Benar
dengan tahapan makan 3. Menambah
yang baik Keterampilan Klien
3. Latih kegiatan makan dalam melakukan
4. Masukan dalam jadwal suatu Aktifitas
kegiatan klien 4. Untuk mengevaluasi
serta mendisiplinkan
Klien dalam
melakukan
Kebersihan diri
(SP 4) 1. Untuk Mengetahui
1. Evaluasi kemampuan sejauh mana
klien yang lalu ( SP pengetahuan Klien
1,2&3) setelah dilakukan
Tindakan
sebelumnya

2. Latih cara BAB & BAK

2. Menambah
yang baik
Keterampilan dan
a. Menjelaskan tempat
Pengetahuan Klien
BAB/BAK yang sesuai
dalam melakukan
b. Menjelaskan cara
suatu Aktifitas
membersihkan diri
setelah BAB/BAK
 Selasa Defisit Keluarga mampu: Setelah (… Hari) pertemuan (SP 1)
22 Perawatan 1. Dengan mengetahui
Merawat anggota keluarga mampu meneruskan 1. Identifikasi masalah
Desember Diri masalah keluarga
2020 keluarga yang mengalami melatih klien dan keluarga dalam merawat
klien perawat
masalah defisit perawatan mendukung agar kemampuan klien dengan masalah
mampu memberikan
diri klien dalam perawatan kebersihan diri, berdandan,
langkah-langkah
dirinya meningkat. makan, BAB/BAK
pelaksanaan
merawat klien
dengan masalah
defisit perawatan
diri, serta strategi
apa yang dapat
diberikan kepada
klien
2. Agar keluarga
2. Jelaskan defisit perawatan
mampu memberikan
diri
tindakan kepada
klien serta
menambah wawasan
Keluarga mengenai
Defisit perawatan
diri, BAB/BAK
3. Melibatkan semua
3. Jelaskan cara merawat
Anggota keluarga
kebersihan diri, berdandan,
dalam menunjang
makan, BAB/BAK
pengobatan klien
4. Bermain peran cara 4. Agar keluarga
merawat dapat mengetahui
tindakan
selanjutnya yang
harus dilakukan
kepada klien
5. Rencana tindak
lanjut
keluarga/jadwal
untuk merawat
klien
(SP 2)
Evaluasi sebagai
1. Evaluasi SP 1
upaya untuk
2. Latih keluarga merawat
merencanakan
langsung ke
sterategi selanjutnya
klien,kebersihan diri dan
berdandan

3. RTL keluarga/jadwal untuk

merawat klien
(SP 3) Evaluasi sebagai
1. Evaluasi kemampuan SP 2 upaya untuk
2. Latih keluarga merawat merencanakan
langsung ke klien cara sterategi selanjutnya
makan
RTL keluarga/jadwal keluarga
untuk merawat klien
(SP 4) Evaluasi sebagai upaya
1. Evaluasi kemampuan untuk merencanakan
keluarga sterategi selanjutnya
2. Evaluasi kemampuan
klien
3. RTL keluarga
a. Follow UP
b. Rujukan
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. U No.RM : 3217089

Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : Cendrawasih

No Diagnosa Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf/

Nama
1. Defisit Perawatan Diri SP 1 Pertemuan 1 Tanggal 22 Desember 2020 Sofi
Selasa, Jam 14.00 WIB
Jam 08.00 WIB
22 Desember S:
2020
1. Mengidentifikasi mengenai : - Klien mengatakan, hari ini
a. Seberapa sering sudah mandi 2 kali pagi dan
Klien siang, sudah keramas,
membersihkan diri menggosok gigi dibantu oleh

b. Berdandan/berhias perawat dan merasa senang”

c. Cara makan yang - Klien mengatakan sudah

dilakukan Klien menyisir rambut dan

d. BAB/BAK Klien mencukur kumis nya

- Klien mengatakan hari ini
4. Menjelaskan
makan 3 kali sehari dengan
pentingnya kebersihan
sayur dan daging dan
diri
mengambilnya sendiri,
5. Menjelaskan alat dan
sebelum makan selalu
cara kebersihan diri
mencuci tangan, dan
6. Memasukkan dalam
membereskan alat makan
jadwal kegiatan klien
sesudahnya”
 - Klien mengatakan
“BAK 5 kali dalam satu
hari, dan BAB 1 kali dalam
sehari”
- Klien mengatakan sudah
mengetahui pentingnya
menjaga kebersihan diri
- Klien mengatakan sudah
mengetahui alat dan cara
kebersihan diri
- Klien memasukkan kegiatan
dalam jadwal kegiatan
hariannya
O:
- Klien terlihat bersih dan rapih
- Gigi klien terlihat bersih
- Rambut dan kumis klien
terlihat rapih
- Kuku tangan dan kaki terlihat
bersih dan pendek
- Badan klien terlihat bersih dan
wangi
- Klien sudah memasukkan
kegiatan dalam jadwal kegiatan
hariannya
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan SP 1 dan lanjutkan
 SP 2 yaitu :
1. Mengevaluasi SP 1
2. Menjelaskan pentingnya
berdandan
3. Melatih cara berdandan
Untuk klien laki-laki meliputi
cara:
- Berpakaian
- menyisir rambut
- bercukur
- Menggunting kuku
Memasukan dalam jadwal kegiatan
klien
2. Defisit Perawatan Rabu, 23 SP 2 Pertemuan 2 Tanggal 23 Desember 2020 Sofi
Diri Desember Jam 08.00 WIB jam 14:00 WIB
2020
S:
4. Mengevaluasi SP 1
- Klien mengatakan, hari ini
5. Menjelaskan pentingnya
sudah mandi 2 kali pagi dan
berdandan
siang, sudah keramas,
6. Melatih cara berdandan
menggosok gigi dibantu oleh
Untuk klien laki-laki meliputi
perawat dan merasa senang”
cara:
- Klien mengatakan sudah
- Berpakaian
menyisir rambut dan
- menyisir rambut
mencukur kumis nya
- bercukur - Klien mengatakan hari ini
- Menggunting kuku makan 3 kali sehari dengan
7. Memasukan dalam jadwal sayur dan daging dan
kegiatan klien mengambilnya sendiri,
sebelum makan selalu
mencuci tangan, dan
membereskan alat makan
sesudahnya”
- Klien mengatakan
“BAK 5 kali dalam satu
hari, dan BAB 1 kali dalam
sehari”
- Klien mengatakan sudah
mengetahui pentingnya
menjaga kebersihan diri
- Klien mengatakan sudah
 mengetahui alat dan cara
kebersihan diri
- Klien memasukkan kegiatan
dalam jadwal kegiatan
hariannya

- Klien mengatakan sudah bisa

mandi tanpa dibantu oleh
perawat
- Klien mengatakan sudah
mengetahui mengenai
pentingnya berdandan
- Klien mengatakan sudah bisa
cara berpakaian yang rapih,
menyisir dan mencukur kumis
- Klien mengatakan “senang
dan merasa nyaman setelah
menggunting kuku
- Klien mengatakan sudah
memasukkan kegiatan
dalam jadwal hariannya
O:

- Klien terlihat bersih dan rapih

- Gigi klien terlihat bersih
- Rambut dan kumis klien
terlihat rapih
- Kuku tangan dan kaki terlihat
 bersih dan pendek
- Badan klien terlihat bersih dan
wangi
- Klien sudah memasukkan
kegiatan dalam jadwal kegiatan
hariannya

- Klien dapat menjelaskan

tentang pentingnya berdandan
- Klien dapat menggunakan
pakaiannya secara mandiri,
menyisir rambut dan
mencukur kumis
- Klien dapat memotong
kukunya secara mandiri

A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan SP 2 dan lanjutkan
intervensi SP 3 yaitu :

1. Mengevaluasi kegiatan SP 1
dan 2
a. Menjelaskan cara dan alat
makan yang benar
b. Menjelaskan cara
mempersiapkan makan
 c. Menjelaskan cara
merapikan peralatan
makan setelah makan
2. Mempraktek makan sesuai
dengan tahapan makan yang
baik
3. Melatih kegiatan makan
Memasukan dalam jadwal kegiatan
klien

3. Defisit Perawatan Kamis,24 SP 3 Pertemuan 3 Tanggal 23 Desember 2020 Sofi

Diri Desember
Jam 08.00 WIB Jam 14.00 WIB
2020

2. Mengevaluasi kegiatan SP 1
dan 2
a. Menjelaskan cara dan alat
makan yang benar
b. Menjelaskan cara
mempersiapkan makan
c. Menjelaskan cara
merapikan peralatan
makan setelah makan
4. Mempraktek makan sesuai
dengan tahapan makan yang
baik
S:
- Klien mengatakan, hari ini
sudah mandi 2 kali pagi dan
siang, sudah keramas,
menggosok gigi dibantu oleh
perawat dan merasa senang”
- Klien mengatakan sudah
menyisir rambut dan
mencukur kumis nya
- Klien mengatakan hari ini
makan 3 kali sehari dengan
sayur dan daging dan
5. Melatih kegiatan makan mengambilnya sendiri,
Memasukan dalam jadwal sebelum makan selalu
kegiatan klien mencuci tangan, dan
membereskan alat makan
sesudahnya”
- Klien mengatakan
“BAK 5 kali dalam satu
hari, dan BAB 1 kali dalam
sehari”
- Klien mengatakan sudah
mengetahui pentingnya
menjaga kebersihan diri
- Klien mengatakan sudah
mengetahui alat dan cara
kebersihan diri
- Klien memasukkan kegiatan
dalam jadwal kegiatan
hariannya

- Klien mengatakan sudah bisa

mandi tanpa dibantu oleh
perawat
- Klien mengatakan sudah
mengetahui mengenai
pentingnya berdandan
- Klien mengatakan sudah bisa
cara berpakaian yang rapih,
menyisir dan mencukur kumis
- Klien mengatakan “senang
dan merasa nyaman setelah
menggunting kuku
- Klien mengatakan sudah
memasukkan kegiatan
dalam jadwal hariannya

- Klien mengatakan makan

menggunakan tangan kanan,
selalu mencuci tangan
sebelum makan, berdoa
terlebih dahulu sebelum
makan, makan menggunakan
sendok garpu dan piring yang
bersih
- Klien mengatakan
menggambil makanan sesuai
dengan porsi yang di
butuhkan, makan selalu
dihabiskan
- Klien mengatakan selalu
mencuci alat makan dan
menyimpan nya kembali
di tempatnya
- Klien mengatakan bisa
makan sesuai dengan
tahapan yang baik dengan
tidak tergesa-gesa
 - Klien memasukkan
kegiatan dalam jadwal
hariannya
O:

- Klien terlihat bersih dan rapih

- Gigi klien terlihat bersih
- Rambut dan kumis klien
terlihat rapih
- Kuku tangan dan kaki terlihat
bersih dan pendek
- Badan klien terlihat bersih dan
wangi
- Klien sudah memasukkan
kegiatan dalam jadwal kegiatan
hariannya

- Klien dapat menjelaskan

tentang pentingnya berdandan
- Klien dapat menggunakan
pakaiannya secara mandiri,
menyisir rambut dan
mencukur kumis
- Klien dapat memotong
kukunya secara mandiri

- Klien terlihat makan dengan

cara dan alat yang benar
 - Klien terlihat mempersiapkan
makanan dan merapihkannya
dengan baik
- Klien mampu mempraktekan
makan sesuai dengan tahapan
makan yang baik
- Klien mampu makan secara
mandiri
-
A:
Masalah teratasi

P:
Pertahankan SP 1,2 dan 3
Lanjutkan sp 4
1. Mengevaluasi kemampuan
klien yang lalu ( SP 1,2&3)
2. Melatih cara BAB & BAK
yang baik
a. Menjelaskan tempat
BAB/BAK yang sesuai
Menjelaskan cara membersihkan diri
setelah BAB/BAK
4. Defisit Perawatan Jum’at, 25 SP 4 Pertemuan 4 :
Diri Desember
Jam 08:00 WIB
2020
3. Mengevaluasi kemampuan
klien yang lalu ( SP 1,2&3)
4. Melatih cara BAB & BAK
yang baik
a. Menjelaskan tempat
BAB/BAK yang sesuai
b. Menjelaskan cara
membersihkan diri setelah
BAB/BAK
Tanggal 24 Desember 2020 Sofi
Jam 14.00 WIB
S:
- Klien mengatakan, hari ini
sudah mandi 2 kali pagi dan
siang, sudah keramas,
menggosok gigi dibantu oleh
perawat dan merasa senang”
- Klien mengatakan sudah
menyisir rambut dan
mencukur kumis nya
- Klien mengatakan hari ini
makan 3 kali sehari dengan
sayur dan daging dan
mengambilnya sendiri,
sebelum makan selalu
mencuci tangan, dan
membereskan alat makan
sesudahnya”
- Klien mengatakan
“BAK 5 kali dalam satu
hari, dan BAB 1 kali dalam
sehari”
- Klien mengatakan sudah
mengetahui pentingnya
 menjaga kebersihan diri
- Klien mengatakan sudah
mengetahui alat dan cara
kebersihan diri
- Klien memasukkan kegiatan
dalam jadwal kegiatan
hariannya

- Klien mengatakan sudah bisa

mandi tanpa dibantu oleh
perawat
- Klien mengatakan sudah
mengetahui mengenai
pentingnya berdandan
- Klien mengatakan sudah bisa
cara berpakaian yang rapih,
menyisir dan mencukur kumis
- Klien mengatakan “senang
dan merasa nyaman setelah
menggunting kuku
- Klien mengatakan sudah
memasukkan kegiatan
dalam jadwal hariannya

- Klien mengatakan makan

menggunakan tangan kanan,
selalu mencuci tangan
sebelum makan, berdoa
 terlebih dahulu sebelum
makan, makan menggunakan
sendok garpu dan piring yang
bersih
- Klien mengatakan
menggambil makanan sesuai
dengan porsi yang di
butuhkan, makan selalu
dihabiskan
- Klien mengatakan selalu
mencuci alat makan dan
menyimpan nya kembali
di tempatnya
- Klien mengatakan bisa
makan sesuai dengan
tahapan yang baik dengan
tidak tergesa-gesa
- Klien memasukkan
kegiatan dalam jadwal
hariannya

- Klien mengatakan selalu

BAB dan BAK di Kamar
mandi
- Klien mengatakan
membersihkannya dari depan
ke belakang
- Klien mengatakan selalu
 membersihkan setiap selesai
BAB dan BAK
O:

- Klien terlihat bersih dan rapih

- Gigi klien terlihat bersih
- Rambut dan kumis klien
terlihat rapih
- Kuku tangan dan kaki terlihat
bersih dan pendek
- Badan klien terlihat bersih dan
wangi
- Klien sudah memasukkan
kegiatan dalam jadwal kegiatan
hariannya

- Klien dapat menjelaskan

tentang pentingnya berdandan
- Klien dapat menggunakan
pakaiannya secara mandiri,
menyisir rambut dan
mencukur kumis
- Klien dapat memotong
kukunya secara mandiri

- Klien terlihat makan dengan

cara dan alat yang benar
- Klien terlihat mempersiapkan
 makanan dan merapihkannya
dengan baik
- Klien mampu mempraktekan
makan sesuai dengan tahapan
makan yang baik
- Klien mampu makan secara
mandiri
-

- Klien terlihat selalu pergi ke

Kamar mandi untuk BAB dan
BAK
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan Intervensi
 H. EVALUASI

Tanggal/ Jam Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf / Nama

Jelas
Sabtu, Defisit S: Sofi
26 Desember Perawatan Diri
- Klien mengatakan tentang
2020
kebersihan dirinya sudah mandi
2x/hari

- Klien mengatakan sudah menyisir

rambut dan memotong kumis serta
rambut

- Klien mengatakan selalu mencuci

tangan ketika makan

- Klien mengatakan jika BAB dan

BAK selalu ke kamar mandi

- Klien mengatakan sudah

mengetahui alat dan cara menjaga
kebersihan

- Klien mengatakan sudah

memasukkan dalam jadwal kegiatan
hariannya
O:
- Klien terlihat lebih bersemangat
- Pakaian yang dikenakan klien
rapih

- Rambut dan kumis terlihat rapih

- Bau badannya sudah hilang
- Rambutnya sudah rapih
- Giginya terlihat bersih
- Kukunya terlihat bersih
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi