Lampiran 9.

4
No. Dok. : WIK-P0-PM-Q10.3
No. Rev. : 00 Amd 01

DAFTAR ISI KOTAK P3K

Pabrik Fabrikasi Baja 2 Tangerang
Jumlah Item Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi
Berdasarkan Expired Date Keterangan
No. Item Yang Diperiksa Satuan Type / Jenis
Kotak P3K Tgl: /1/21 Tgl: /2/21 Tgl: /3/21 Tgl: /4/21 Tgl: /5/21 Tgl: /6/21
A B C Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
1 Kasa Steril Terbungkus Pcs 20 40 40
2 Perban (Lebar 5 cm) Pcs 2 4 6
3 Perban (Lebar 10 cm) Pcs 2 4 6
4 Plester (Lebar 1,25 cm) 2 4 6
5 Plester Cepat Pcs 10 15 20
6 Kapas (25 gram) 1 2 3
7 Kain Segitiga / Mittela Pcs 2 4 6
8 Gunting Pcs 1 1 1
9 Peniti Pcs 12 12 12
10 Sarung Tangan Sekali Pakai (Pasangan) 2 3 4
11 Masker Pcs 2 4 6
12 Pinset Pcs 1 1 1
13 Lampu Senter Pcs 1 1 1
14 Gelas Cuci Mata Pcs 1 1 1
15 Kantong Plastik Bersih Pcs 1 2 3
16 Aquades(100 ml Larutan Saline) Btl 1 1 1
17 Povidon Iodin (60ml) Btl 1 1 1
18 Alkohol 70% Btl 1 1 1
19 Buku Panduan P3K Di Tempat Kerja Pcs 1 1 1
20 Buku Catatan Pcs 1 1 1
21 Daftar Isi Kotak Pcs 1 1 1

Paraf Petugas

Catatan :
Diperiksa Oleh
1. Lingkari Sesuai Type/Jenis (A,B,C) Kotak P3K Sesuai Dengan
Type/ Jenisnya
Contoh : ( A B C )
2. Pada Kolom Lokasi Isi Lokasi, Tanggal Pemeriksaan Dan Hasil
Pemeriksaaan Bila Sesuai Diberi Tanda √ Dan Bila Tidak
Sesuai Ditulis Angka Kemudian Diberikan Paraf Hasil Inspeksi
Dan Beri Keterangan Ketidaksesuaian
3. Lakukan Pemeriksaan Kotak P3K, Satu Bulan Satu Kali Atau
Bila Terjadi
Pemakaian Saat Itu Dan Melengkapi Isi Kotak Bila Tidak Sesuai.