KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ______ tanggal _______ bulan_______ tahun___________, saya yang bertandatangan di bawah
ini:

Nama :

No. KTP/SIM :

Alamat :

Jabatan organisasi : Ketua/Pimpinan (tuliskan nama Ormas)_______________________

Dengan ini menyatakan bahwa benar terdapat perubahan sasaran sesuai pada surat
permohonan perubahan sasaran yang ditujukan kepada Direktur Jenderal Guru dan Tenaga
Kependidikan Nomor: _____________________ tanggal _________________________, dengan rincian sebagai
berikut:

NO SASARAN AWAL PERUBAHAN ALASAN PERUBAHAN

1.
2.
3.

Perubahan sasaran tersebut dilakukan sesuai dengan ketentuan pada Surat Direktur Jenderal
Guru dan Tenaga Kependidikan Nomor : 0273/B.B2/GT/2021 tanggal 1 Februari 2021.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua/Pimpinan
(Nama Lembaga)

(tandatangan
+ meterai Rp.10.000,-
+ cap stempel)

(Nama Lengkap)