KOP SURAT

Nomor : Januari 2021

Hal : Perubahan Sekolah Sasaran

Kepada:
Yth. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
Jakarta
Dengan hormat, sehubungan dengan adanya kendala dalam memenuhi jumlah sekolah sasaran
pada Kota/Kabupaten ______________________________, Provinsi __________________ sebagai daerah
sasaran utama sesuai dengan ajuan awal proposal, maka dengan ini kami menyampaikan
permohonan perubahan distribusi sekolah sasaran, sebagai berikut:
Jumlah Sekolah Sasaran Awal
Kota/Kab : ________________________________________
Provinsi : ________________________________________
Jumlah Sekolah Sasaran : ________________________________________

berubah menjadi
Kota/Kab : ________________________________________
Provinsi : ________________________________________
Jumlah Sekolah Sasaran : ________________________________________

Adapun perubahan distribusi sekolah sasaran tersebut dikarenakan:

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Perubahan distribusi sekolah sasaran yang dilakukan tidak akan merubah jumlah total sekolah
sasaran dan guru/kepala sekolah sasaran yang telah dimasukkan ke dalam proposal
sebelumnya.
Demikian surat permohonan perubahan distribusi sekolah sasaran ini kami buat untuk
digunakan sebagaimana mestinya. Atas persetujuan yang diberikan, kami sampaikan terima
kasih.

Ketua/Pimpinan
(Nama Lembaga)

(tandatangan
+ cap stempel)

(Nama Lengkap)