SURAT PERNYATAAN IZIN PRODUKSI FILM

MOVING IMAGE PRODUCTION (MIP) DARI ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Orang Tua : CORNELES HEHANUSSA
Alamat Sekarang : JL.BUTI NO 01 Rt.002 Rw.007 Abepura Jayapura Papua
No. Telp/HP : 081393108171

Orang tua dari

Nama Mahasiswa : KENZIE REZA HEHANUSSA
Alamat Sekarang : Cluster Samara Village 1 nomor 20
No. Telp/HP : 081910101091

Menyatakan bahwa saya:

a. mengetahui bahwa sistem produksi atau syuting yang dijalankan dalam mata kuliah
Moving Image Production (MIP) adalah dengan kru dan pemain yang sangat
terbatas, di tempat tinggal mahasiswa atau daerah sekitarnya yang oleh pemerintah
setempat dan orang tua mahasiswa dianggap aman untuk syuting, dengan tetap
menjaga protokol covid-19 dan kebijakan pemerintah daerah tempat
dilaksanakannya kegiatan produksi/syuting terkait covid-19 seperti Pembatasan
Sosial Berskala Besar (PSBB).
b. telah membaca Brief MIP 2020 Edisi Kedua (dirilis 29 Juni 2020)
c. telah membaca bukti digital bahwa putra/putri saya telah lolos tes online dalam hal
pemahaman terhadap covid 19 melalui https://practicesafesets.co/certificate
d. akan turut membantu memantau jalannya proses produksi putra/putri saya yang
akan dikerjakan secara berkelompok, khususnya dalam hal pelaksanaan protokol
covid-19 dan aturan daerah terkait covid.
e. akan memcermati Risk Management yang akan putra/putri saya buat untuk
keperluan Ujian Tengah Semester (UTS) berdasarkan ruang lingkup kerja dari project
MIP yang dikerjakannya.
f. memberi izin bagi putra/putri saya untuk melaksanakan produksi atau syuting film
untuk mata kuliah MIP dengan mematuhi protokol covid-19 (salah satunya yang
dirilis Prodi Film UMN) dan kebijakan daerah terkait covid-19 seperti Pembatasan
Sosial Berskala Besar (PSBB).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan.

Jayapura, 18 Agustus 2020

Orang tua Mahasiswa

CORNELES HEHANUSSA KENZIE REZA HEHANUSSA