FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTASKEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA
Nama : Nisa Kamila Tanda Tangan

NIM : 112017015 ……………………..

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndara, Sp,PD,KGEH

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 50 tahun Suku Bangsa : betawi
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang pasar Pendidikan : SMP
Alamat : Tugu Utara III Tanggal masuk RS : 21 Mei 2018
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 22 Mei 2018 Jam : 09.00
Keluhan utama: Mual muntah sejak 5 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
5 jam SMRS, seorang wanita berusia 50 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan
keluhan muntah-muntah. Muntah diawali dengan mual. Muntahan berwarna kuning berisi
makanan dan terasa pahit. Mual dan muntah menyebabkan pasien tidak bisa makan dan minum
karena pasien merasa sangat mual. Keluhan ini disertai dengan nyeri ulu hati yang terasa sakit.
Nyeri semakin berat ketika pasien makan. Selain itu pasien juga merasa pusing diseluruh bagian
kepala, pasien mengatakan pusing berputar. Pasien juga mengeluh badannya terasa lemas, namun
pasien masih bisa berdiri dan berjalan. Pasien mengatakan tidak ada muntah berwarna merah
atau hitam, tidak ada buang air besar berwarna hitam, tidak mengkonsumsi obat apapun, dan
belum minum obat untuk meredakan keluhannya.
 Pasien memiliki riwayat sakit lambung, dan tidak makan dengan teratur, menyukai
makanan yang pedas dan asam. Selain itu pasien juga memiliki riwayat kencing manis yang
terdiagnosis kira-kira 4 tahun yang lalu. Pasien mengatakan rutin kontrol ke Rumah Sakit setiap
satu bulan. Obat DM yang dikonsumsi pasien adalah Metformin tablet 500 mg dua kali sehari.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )

(-)Cacar (-) Burut (hernia)
(+)Cacar air (-) Penyakitprostat
(+)Difteri (-)Wasir
(-)Batuk rejan (-) Diabetes
(-)Campak (-) Alergi
(+)Influenza (-) Tumor
(-)Tonsilitis (-) Penyakit pembuluh
(-)Korea (-) Perdarahan otak
(-)Demam rematik akut (-) Psikosis
(-)Pneumonia (-) Neurosis
(-) Pleuritis Lain Lain: (-) Operasi
(-)Tuberkulosis (-) Kecelakaan
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-)Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Batuginjal/sal.kemih
RiwayatKeluarga
Hubungan Umur (Thn) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek - - - -

Nenek - - - -

Ayah 71 tahun Laki-laki Meninggal Pasien tidak tahu

Ibu 66 tahun Perempuan Sakit DM -

Saudara 48 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Kuning/ikterus (-) Makula
(-) Kuku (-) Keringat malam (-)Petechie
(-) Rambut (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru - paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Poliuria
(-) Stranguri (-) Polakisuria
(-) Hematuria (-) Oliguria
(-) Kencing batu (-) Anuria
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Retensi urin
(-) Kencing nanah (-) Kencing menetes
(-) Kolik (-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukore (-)Perdarahan
(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukarmengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan ('tick')
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :56 kg
Berat tertinggi (Kg) :57 kg
Berat badan sekarang (Kg) :56 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (V)
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (V ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (V) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi Pasien tidak tahu riwayat imunisasinya
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Jumlah/hari : 1 porsi tiap makan per hari
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : cukup
Pendidikan
( ) SD (V) SMP ( ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 56 kg
Tekanan darah : 114/81 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36,5°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 18 kali/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi : gizi normal (IMT : 21,09 normal)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : Astenikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 50 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : wajar
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak kelainan
Suhu raba : normotermi Kelembaban : lembab
Keringat : normal Turgor : baik
Lapisan lemak : normal Ikterus : tidak ada
Lain-lain : tidak ada Edema : tidakada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : datar Simetri muka : simetris kiri & kanan
Rambut : hitam merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak :oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak diperiksa
Sklera :ikterik (-) Gerakan mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli: tidak tuli Selaput pendengaran: utuh, intak (+)
Lubang: lapang Penyumbatan: tidak ada
Serumen: tidak ada Perdarahan: tidak ada
Cairan: tidak ada
Mulut
Bibir: lembab, tidak sianosis Tonsil: T1-T1 tenang
Langit-langit: hiperemis Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi: utuh, caries dentis (-) Trismus: tidak ada
Faring: hiperemis, ada pus Selaput lendir: normal
Lidah: tidak ada kelainan
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H20
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Deviasi trakea : tidak ada
Dada
Bentuk : simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga
normal
Pembuluh darah : tidak terlihat spider nevi
Buah dada : simetris

Paru-paru
Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis

Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan

dinamis dinamis

Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru

Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru paru

Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)

Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5

Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI, 2 cm lateral

dari garis midklavikula kiri

Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri

Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral
lineamidclaviculakiri

Auskultasi BJ 1 2 murnireguler
Murmur (-) gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
 Palpasi : Dinding perut:supel, terdapat nyeri tekan pada
epigastrium, massa (-), defans musculer (+) pada bagian
epigastrium
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi :timpani, shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : baik
Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +5 +5
Lain-lain: palmar eritem (-) palmar eritem (-)
flapping tremor (-) flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki
Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +
Kremaster - -
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hematologi
Hemoglobin 15,3 g/dL (13,5 - 18,0)
Jumlah leukosit 8,60 103/µL (4,00 - 10,50)
Hematokrit 42,6 % (42 - 52)
Jumlah Trombosit 219 103/µL (163 - 337)
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) 134 mEq/L (135 - 142)
Kalium (K) 4,23 mEq/L (3,5 - 5,0)
Klorida (Cl) 91 mEq/L (96 - 108)
Glukosa Sewaktu 308 mg/dL >=200 (DM)

Rontgen Thorax :
CTR < 50%
Terdapat kesuraman pada apex paru dextra dan sinistra
RINGKASAN (RESUME)
Ny. S berusia 50 tahun datang dengan keluhan utama mual muntah sejak 5 jam SMRS. Selain
itu pasien juga mengeluh nyeri ulu hati yang bertambah ketika makan, nyeri kepala, serta
lemas. Pasien memiliki riwayat sakit lambung dan DM. Pengobatan yang dikonsumsi adalah
metformin tab 500 mg 2 kali sehari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital
yaitu tekanan darah 114/81 mmHg, lain-lain normal. Ditemukan nyeri penekanan pada ulu
hati. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan kadar natrium ( 134 mEq/L),
peningkatan GDS (308 mg/dl). Rontgen thorax CTR <50%.
DAFTAR MASALAH
1. Dispepsia Fungsional
2. Imbalance elektrolit et causa vomitus
3. DM tipe II
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Dispepsia Fungsional
Dipikirkan dispepsia karena adanya mual muntah serta nyeri tekan pada epigastrium.
Selain itu pasien juga mengaku memiliki riwayat sakit lambung. Dapat dipikirkan
kemungkinan yang adalah gerd karna terdapat mual, muntah, dan nyeri tekan pada ulu
hati dan yang tidak mendukung adalah terdapat rasa terbakar di dada, nyeri pada dada.
 Rencana diagnostik
o USG abdomen lengkap
o Endoscopy
 Rencana pengobatan
o Ranitidin inj 40 mg S 2 dd I
o Sucralfat syr fl No. I S 3 dd C I
o Granisentron inj 3 mg S 1 d I
 Rencana edukasi
o Makan sedikit-sedikit tapi sering serta menghindari makanan yang
terlalu asam dan terlalu pedas.

2. Elektrolit Imbalance Et Causa Vomitus

Dipikirkan Elektrolit Imbalance Et Causa Vomitus karena adanya penurunan kadar
elektrolit natrium yang disertai oleh mual muntah dan nyeri ulu hati.
 Rencana diagnostik
o Cek elektrolit ulang per hari

 Rencana pengobatan
o R/ KSR tab 600 mg S 3 dd tab I
o R/ infus NaCl 0,9% 20 tpm
 Rencana edukasi
 o Makan sedikit-sedikit tapi sering serta menghindari makanan yang
terlalu asam dan terlalu pedas.
3. DM tipe II
Dipikirkan DM tipe II karena pasien sudah usia lanjut dan mengatakan sudah pernah
didagnosis DM sekitar 4 tahun yang lalu dan rutin mengkonsumsi metformin tablet 500
mg dua kali sehari. Selain itu pada pemeriksaan GDS didapatkan hasilnya 308 mg/dL.
 Rencana diagnostik
o GDP dan GD2PP
o Kurva gula darah
o Kadar Ureum dan Creatinin
 Rencana pengobatan
o R/ Metformin tab 500 mg S 3 dd tab I
 Rencana edukasi
o Menghindari makanan yang manis-manis
o Perawatan kaki agar tidak terluka dengan memakai alas kaki
o Rajin berolahraga
o Rajin kontrol dan minum obat teratur

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kasus ini adalah seorang wanita berusia 50 tahun dengan gejala dispepsia yang ditandai
dengan mual muntah sejak 5 jam SMRS. Dengan keluhan penyerta pusing dan lemas. Mual
muntah diduga menyebabkan ketidak seimbangan elektrolit yang ditandai dengan penurunan
kadar natrium. Selain itu pasien juga menderita diabetes melitus yang didiagnosis
berdasarkan riwayat penyakitnya dan kadar gula darah sewaktu. . Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tanda-tanda vital yaitu tekanan darah 114/81 mmHg, lain-lain normal. Ditemukan
nyeri penekanan pada ulu hati. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan kadar
natrium ( 134 mEq/L), peningkatan GDS (308 mg/dl). Rontgen thorax CTR <50%.
Pengobatan dilakukan dengan memberikan terapi Granisentron, ranitidin, sukralfat, KSR,
infus NaCl 0,9%.
Prognosis:
 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
Tanggal 22 Mei 2018, pukul 09.00

1. Masalah Dispepsia Fungsional

S : sudah tidak muntah, namun masih mual, perut masih sakit
O : TD: 124/85 mmHg, Nadi: 90x/menit, Suhu 36˚C. RR : 18x/menit. Nyeri tekan
epigastrium +
A : Diapepsia Fungsional. Secara klinis menunjukan perbaikan dari menghilangnya muntah
dan menurunnya intensitas nyeri ulu hati.
P : R/ Ranitidin inj 40 mg S 2 dd I
R/ Sucralfat syr fl No. I S 3 dd C I
R/ Granisentron inj 3 mg S 1 dd I
Edukasi : makan dengan teratur sedikit-sedikit tapi sering dan menghindari makanan yang
terlalu pedas atau asam.

2. Imbalance elektrolit et causa vomitus

S : pasien masih merasa sedikit lemas
O : TD: 124/85 mmHg, Nadi: 90x/menit, Suhu 36˚C. RR : 18x/menit. Hasil lab (-)
A : Imbalance elektrolit et causa vomitus. Secara klinis menunjukan perbaikan dari pasien
yang merasa tidak selemas kemarin

P : R/ KSR tab 600 mg S 3 dd tab I (Terapi lanjut)

R/ infus NaCl 0,9% 20 tpm

3. DM tipe II
S : tidak ada keluhan
O : TD: 124/85 mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu 36,6˚C. RR : 18x/menit.
GDK-H : 140 / 165 / 187
A : DM tipe II. Menunjukan perbaikan yang dapat dilihat dari gula darah yang mulai
terkontrol
P : R/ Metformin tab 500 mg S 3 dd tab I
Edukasi : Memotivasi pasien menghindari makanan yang manis- manis dan selama dirawat
makanan pasien disajikan oleh pihak gizi rumah sakit, tidak dibolehkan membawa makanan
dari luar Rumah Sakit.