MIKROPLANING TINGKAT

PELAKSANAAN PEMBERIAN IM

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN

MENERAPKAN PROTOKOL KESEHAT
G TINGKAT PUSKESMAS
BERIAN IMUNISASI COVID-19

NISASI DAN DISIPLIN

OL KESEHATAN
 PUSKESMAS LAMPEONG
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 1.468 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 11 Desa

3 Jumlah RW/RT 25 RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik -

Praktek dokter -

Praktek Bidan -

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 2.609 Jiwa

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 19 Kasus

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 20 Kasus

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 38

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 0

Dokter Gigi 0
 PUSKESMAS LAMPEONG
Perawat 10

Bidan 13

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1

7 Jumlah Pustu/Polindes/Poskesdes 5 Pustu / 3 Poskesdes

8 Jumlah Kader 55 Orang

 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama Puskesmas : LAMPEONG

Kabupaten/Kota : BARITO UTARA

Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

1 Petugas Puskesmas 1X
2 Kader 1X
3 Lintas Sektor 1X

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

38 Orang Dinkes Barito Utara

55 Orang Dinkes Barito Utara
30 Orang Dinkes Barito Utara
No Nama NIK

1 EDDY SUPIANO, AMK 6205032402670001

2 RONI EKA P, S.Kep 6205021508870001
3 ARNIDA, A.Md.Keb 6205035806770001
4 DARMI PURWANTI, A.Md.Keb 6271036007920001
5 RUKIAH,A.Md.Keb 6205035407750001
6 ENI KARYA,A.Md.Keb 6205046807790001
7 SUSILAWATI,A.Md.Keb 6205044806850002
8 FRISLY OKTAVIANTI, S.Keb.Bd 6213095010920001
9 NIANDA SIHOTANG, A.Md.Keb 6271035905900006
10 SIXTAVIRALANGI, A.Md.Keb 6213044611940001
11 EMY SULISTIANI, A.Md.Keb 6205036807940001
12 FARIDA YULIANTI, A.Md.Keb 6205057003970003
13 ATI MARGARETA, A.Md.Keb 6205036003910001
14 NOOR ELLYATI, A.Md.Keb 6204066508910005
15 DIDI RAKHMADI, AMK 6213050511840003
16 RACHMAN, A.Md.Kep 6205052203890001
17 KOMARDI ARIF, S.Kep.Ns 6205053105920002
18 GUSTI FIKRI IRAWAN, S.Kep 6205030204920000
19 NOER AULIA AZIZAH, A.Md.Kep 6205056403970000
20 JERO KATELU, S.Kep.Ns 6205052510900011
21 AGUS, A.Md.Kep 6204062508910005
22 FIRDAUS, AMK 6205051212880001
23 RIA PEMBRIANI, A.Md.Gz 6213086012921000
24 EVIN, SKM 5312155710910001
25 HELMI WAHYU D, A.Md.KL 6205055403830002
26 WAHYU HERMAN S, A.Md.KG 6205053010870001
27 KEN INAYATI LATIFA, S.Farm.Apt 3310241070792000
28 MAYA PRATININGSIH, A.Md.AK 6205054910940001
29 AHMAD BAMBANG S,SE 6205031509940002
30 RUDI HIDAYAT 6213050201940001
31 MURNI 6205030105700002
32 SURIANATA 6205030604720001
33 HALISAH 6205035409730001
34 AHMAD SHADIQIN, S.Kep.Ns 6205050204920007
35 JONI HERI SAPUTRA, S.Kep.Ns 6205012506910002
 Format Pendataa

Nama Puskesmas : Lampeong

Kabupaten/Kota : Barito Utara
Provinsi : Kalimantan Tengah

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat

L 2/24/1967 Non Medis √

L 8/15/1987 Non Medis √
P 6/18/1977 Medis √
P 7/20/1992 Medis √
P 7/14/1975 Medis √
P 7/28/1977 Medis √
P 6/18/1985 Medis √
P 10/10/1992 Medis √
P 5/19/1990 Medis √
P 11/16/1994 Medis √
P 7/18/1994 Medis √
P 3/30/1997 Medis √
P 3/20/1991 Medis √
P 8/25/1991 Medis √
L 11/5/1984 Medis √
L 3/22/1989 Medis √
L 5/31/1992 Medis √
L 4/2/1992 Non Medis √
P 3/24/1997 Medis √
L 10/25/1990 Medis √
L 8/25/1991 Medis √
L 12/12/1988 Medis √
P 12/20/1992 Medis √
P 7/7/1994 Medis √
P 3/14/1983 Medis √
L 10/30/1987 Medis √
P 7/7/1992 Medis √
P 10/9/1994 Medis √
L 9/15/1994 Non Medis √
L 1/2/1994 Non Medis √
L 10/30/1957 Non Medis √
L 4/6/1972 Non Medis √
P 9/14/1973 Non Medis √
L 4/2/1992 Medis √
L 6/25/1991 Medis √
mat Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 18-59

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan

Desa Lampeong II
Desa Lampeong I
Desa Lampeong II
Desa Lampeong II
Desa Lampeong I
Desa Lampeong I
Desa Lampeong II
Desa Lampeong I
Desa Lampeong I
Desa Lampeong I
Desa Lampeong II
Desa Lampeong II
Desa Payang
Desa Lampeong II
Desa Lampeong II
Desa Lampeong I
Desa Lampeong II
Desa Lampeong II
Desa Lampeong I
Desa Lampeong I
Desa Lampeong I
Desa Lampeong II
Desa Lampeong I
Desa Tambaba
Desa Lampeong I
Desa Lampeong I
Desa Lampeong I
Desa Lampeong I
Desa Lampeong II
Desa Lampeong II
Tanjung Harapan
Desa Lampeong II
Desa Lampeong II
Desa Lampeong I
Desa Payang
lompok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI
komorbidnya) (centang)

√
√
√
√
√
√
√
√ (Hamil)
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat pelayanan
pesertaan BPJS (centang yang sesuai)
pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Pusk/Pusk FKTP
BPJS Non PBI Non Anggota Keliling/Pelayanan
Pembantu Swasta
Kesehatan Bergerak

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
i (tuliskan tempat pelayanannya,
ng sesuai)

RS RS
Pemerintah Swasta
 DAFTAR FASYA
YANG AKAN MEM

Nama Puskesmas : LAMPEONG

Kabupaten/Kota : BARITO UTARA
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Nama
No. Kode Faskes Alamat
Fasyankes

Puskesmas Jln. Pangeran Antasari No. 43

1 P6205030101
Lampeong Lampeong 73871

Note :
Nama fasyankes berupa jejaring dan atau rumah sakit
Bila dalam 1 wilayah hanya puskesmas, barti yang ditulis puskesmas
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan petugas lainnya sebagai Jumlah Tenaga Kesehatan y
sasaran imunisasi COVID-19 pelaksanaan imun
No. telpon
Jumlah Tenaga Non Jumlah
Jumlah Tenaga Kesehatan
Kesehatan Vaksinator

- 27 8 5
Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat berperan dalam
pelaksanaan imunisasi COVID-19

Jumlah nakes atau petugas lain

Jumlah nakes
untuk membantu pelayanan
untuk skrining
imunisasi

2 1
 ESTIMASI SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

Nama Daerah : Lampeong

Kabupaten/Kota : Barito Utara
Provinsi : Kalimantan Tengah
Sasaran Usia 18-59 Tahun

Jumlah Penduduk Tenaga Kesehatan dan Petugas Pendukung Lainnya yang

Petugas Pelayanan Publik
Bekerja di Fasyankes

No. Nama Kabupaten/Kota Masyarakat dan

Anggota BPJS PBI Pelaku Ekomoni Total Sasaran
Lainnya
L P Jumlah Sipil TNI POLRI TNI POLRI SATPOL PP Lainnya

1 TAMBABA 121 115 236 2 2

2 BAOK 130 125 255 2 2
3 BERONG 119 118 237 2 2
4 PAYANG 128 127 255 2 2
5 LAMPEONG II 380 293 673 23 9 10 0 14 KECAMATAN 42
6 LAMPEONG I 145 140 285 0 0
7 LAWARANG 43 50 93 2 2
8 MUARA MEA 129 137 266 2 2
9 LINON BESI II 36 32 68 2 2
10 LINON BESI I 95 97 192 1 1
11 TANJUNG HARAPAN 26 23 49 0 0
TOTAL 1352 1257 2609 38 0 0 0 9 10 0 0 0 57
Catatan:
1 Mohon diisi berdasarkan data diwilayah masing-masing
2
Nama Puskesmas : LAMPEONG

Kabupaten/Kota : BARITO UTARA

Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 TAMBABA 121 115 236 30

2 BAOK 130 125 255 29
3 BERONG 119 118 237 28
4 PAYANG 128 127 255 30
5 LAMPEONG II 380 293 673 90
6 LAMPEONG I 145 140 285 35
7 LAWARANG 43 50 93 10
8 MUARA MEA 129 137 266 33
9 LINON BESI II 36 32 68 9
10 LINON BESI I 95 97 192 24
11 TANJUNG HARAPAN 26 23 49 7

TOTAL 1352 1257 2609 325

Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun
Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

25 55 27 26 53 27 27 54
27 56 30 28 58 31 30 61
25 53 30 30 60 25 25 50
28 58 28 29 57 31 29 60
70 160 85 68 153 89 62 151
32 67 30 29 59 36 34 70
9 19 11 12 23 9 13 22
30 63 29 33 62 27 30 57
8 17 8 8 16 8 6 14
20 44 22 24 46 20 22 42
5 12 6 5 11 5 6 11

279 604 306 292 598 308 284 592

EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

84 78 162 2 2
90 85 175 2 2
83 80 163 2 2
89 86 175 2 2
264 200 464 20 20
101 95 196 0 0
30 34 64 2 2
89 93 182 2 2
25 22 47 2 2
66 66 132 1 1
18 16 34 0 0

939 855 1794 35 35

 Pekerjaan

0
Administrator
Pemerintahan

0
Lainnya

0
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun dengan
Komorbid
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

0
18-59 Tahun tanpa
Komorbid

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI

Jumlah Sasaran Usia

Kepesertaan BPJS

0
18-59 Tahun Non
Peserta BPJS
 Nama Puskesmas : LAMPEONG
Kabupaten/Kota : BARITO UTARA
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

No Nama Desa/Kelurahan
Sasaran

1 Tambaba 162 5 32 11 3
2 Baok 175 5 35 12 3
3 Berong 163 5 33 11 3
4 Payang 175 5 35 12 3
5 Lampeong II 464 10 46 12 4
6 Lampeong I 196 5 39 10 4
7 Lawarang 64 2 32 11 3
8 Muara Mea 182 5 36 12 3
9 Linon Besi II 47 2 24 12 2
10 Linon Besi I 132 5 26 12 2
11 Tanjung Harapan 34 1 34 10 3

1794 50 373 125 33

 Jumlah sesi pelayanan yang
direncanakan per hari per pos

3
2
2
3
3
4
4
3
3
3
3

33
(fasyankes)
Misal: 1 pos mampu melaksanakan
3 sesi

per Hari

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

11
Jumlah pos imunisasi per hari

Pos Pelayanan
Jumlah vaksinator yg dibutuhkan
per hari

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

11
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2
nakes lain dan 2 kader)

Jumlah nakes non vaksinator yg

dibutuhkan per hari

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

22
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2
nakes lain dan 2 kader)

Jumlah kader yg dibutuhkan per

hari

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

22
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2
Tenaga yang dibutuhkan per hari

nakes lain dan 2 kader)

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10

8
29
10
40
14
44
39
36
39
36
dosis per vial) --> Jumlah

399
103
sasaran*jumlah pemberian/IP

36
49
67
Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

139
191
206
487
184
171
184
170

1884
more:
Kebut. Vaksin

1
3
1
4
1
4
4
3
4
3
the file is
threaded

38
10
Safety Box (2,5 L)
comment;
[Threaded
comment]

Comment:
to read this

Excel. Learn
openeddan
however, any
edits to it will
get removed if

Gimana cara
Your version of

ngitungnya ya?

0
1
0
2
1
2
5
2
2
2
2
?linkid=870924

19
Safety Box (5 L)
Excel allows you

https://go.micro
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

soft.com/fwlink/
newer version of

Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine

3
2
2
3
3
4
4
3
3
3
3
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

33
carrier)
in a Logistik Imunisasi
 19
R DAYA

34
26
24
36
32
39
46
35
33
35
32
Form KIPI

372
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

11
Logistik Imunisasi
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

34
47
64

132
182
196
464
175
163
175
162

1794
handscoen (jika ada)

1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1

12
Masker Medis (wajib)

1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1

12
Face Shield (jika ada)

1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1

12
Apron (jika ada)

Sabun Cair dan Air mengalir

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

11
Kebut. Logistik PPI

(Sesuai Kebutuhan)

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

22
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

11
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

11
Jumlah Vaccine Refrigerator

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang

11
berfungsi baik

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kebutuhan vaccine

11
refrigerator Tambahan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

11
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi

11
baik

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah dan kondisi cold chain yang
d chain yang
Rencana Pembiayaan
Jumlah kebut, biaya operasional
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier

Sumber Pendanaan
tambahan

1 Rp 1,000,000 BOK
1 Rp 1,000,000 BOK
1 Rp 1,000,000 BOK
1 Rp 1,000,000 BOK
1 Rp 1,000,000 BOK
1 Rp 1,000,000 BOK
1 Rp 1,000,000 BOK
1 Rp 1,000,000 BOK
1 Rp 1,000,000 BOK
1 Rp 1,000,000 BOK
1 Rp 1,000,000 BOK

11 Rp 11,000,000 0
 Format Penyusunan Jad

Nama Puskesmas : LAMPEONG

Kabupaten/Kota : BARITO UTARA
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Pos Pelayanan Imunisasi

Nama Desa/ (puskesmas, puskesmas
No.
Kelurahan pembantu, puskesmas keliling,
rumah sakit, Klinik dsb)

1 Tambaba Pustu Tambaba

2 Baok Poskesdes Baok

3 Berong Pustu Berong

4 Payang Poskesdes Payang

5 Lampeong II Puskesmas Lampeong

6 Lampeong I Puskesmas Lampeong

7 Lawarang Poskesdes Lawarang

8 Muara Mea Pustu Muara Mea

9 Linon Besi II Pustu Linon Besi II

10 Linon Besi I Pustu Linon Besi I

11 Tanjung Harapan Pusling Tanjung Harapan
mat Penyusunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-

Nama Penanggung
No. Telp PJ Nama Supervisor
Jawab (PJ)

Pengelola Program Imunisasi &

Kepala Puskesmas
Surveilance

Pengelola Program Imunisasi &

Kepala Puskesmas
Surveilance

Pengelola Program Imunisasi &

Kepala Puskesmas
Surveilance

Pengelola Program Imunisasi &

Kepala Puskesmas
Surveilance

Pengelola Program Imunisasi &

Kepala Puskesmas
Surveilance

Pengelola Program Imunisasi &

Kepala Puskesmas
Surveilance

Pengelola Program Imunisasi &

Kepala Puskesmas
Surveilance

Pengelola Program Imunisasi &

Kepala Puskesmas
Surveilance

Pengelola Program Imunisasi &

Kepala Puskesmas
Surveilance

Pengelola Program Imunisasi &

Kepala Puskesmas
Surveilance
 Pengelola Program Imunisasi &
Kepala Puskesmas
Surveilance
unisasi Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Nama
Vaksinator
Dosis 1 Dosis 2
1.Susilawati,
A.Md.Keb
2.Emy Sulistiani,
1.Nianda Sihotang,
A.Md.Keb
A.Md.Keb 2.Noer
Aulia Azizah,
A.Md.Kep
1.Frisly Oktavianti,
S.Keb.,Bd 2.Jero
Katelu, S.Kep., Ns
1.Rukiah, A.Md.Keb
2.Joni Heri
1.Darmi
Saputra,Purwanti,
S.Kep.,Ns
A.Md.Keb
2.Arnida, A.Md.Keb

3.Ati
1.DidiMargareta,
Rakhmadi,
A.Md.Keb
A.Md.Kep
2.Noor Ellyati,
A.Md.Keb
1.Eny Karya,
A.Md.Keb
2.Firdaus, A.Md.Kep
1.Agus, A.Md.Kep
2.Sixtaviralangi,
A.Md.Keb
1.Farida Yulianti,
A.Md.Keb
2.Komardi Arif,
1.Ahmad Shadiqin,
S.Kep.,Ns
S.Kep.,Ns
2.Rachman,
A.Md.Kep
1.Didi Rakhmadi,
A.Md.Kep
2.Komardi Arif,
S.Kep.,Ns
 Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : Lampeong
Kab/Kota : Barito Utara
Provinsi : Kalimantan Tengah

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Nama Desa/Kelurahan

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 Tambaba

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Baok
3 Berong
4 Payang
5 Lampeong II
6 Lampeong I
7 Lawarang
8 Muara Mea
9 Linon Besi II
10 Linon Besi I
11 Tanjung Harapan
 Sosialisasi LS/LP
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pertemuan dgn Tokoh Agama

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Poster

√ Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : Lampeong
Kab/Kota : Barito Utara
Provinsi : Kalimantan Tengah

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 Tambaba 1 Pustu Tambaba

2 Baok 2 Poskesdes Baok

3 Berong 3 Pustu Berong

4 Payang 4 Poskesdes Payang

5 Lampeong II 5 Puskesmas Lampeong

6 Lampeong I 6 Puskesmas Lampeong

7 Lawarang 7 Poskesdes Lawarang

8 Muara Mea 8 Pustu Muara Mea

9 Linon Besi II 9 Pustu Linon Besi II

10 Linon Besi I 10 Pustu Linon Besi I

11 Tanjung Harapan 11 Pusling Tanjung Harapan

UNISASI COVID-19
dwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
1.Susilawati, A.Md.Keb
2.Emy Sulistiani, A.Md.Keb
1.Nianda Sihotang, A.Md.Keb
2.Noer Aulia Azizah, A.Md.Kep
1.Frisly Oktavianti, S.Keb.,Bd
2.Jero Katelu, S.Kep., Ns
1.Rukiah, A.Md.Keb
2.Joni Heri S, S.Kep.,Ns
1.Darmi Purwanti, A.Md.Keb
2.Arnida, A.Md.Keb
3.Ati Margareta, A.Md.Keb
1.Didi Rakhmadi, A.Md.Kep
2.Noor Ellyati, A.Md.Keb
1.Eny Karya, A.Md.Keb
2.Firdaus, A.Md.Kep
1.Agus, A.Md.Kep
2.Sixtaviralangi, A.Md.Keb
1.Farida Yulianti, A.Md.Keb
2.Komardi Arif, S.Kep.,Ns
1.Ahmad Shadiqin, S.Kep.,Ns
2.Rachman, A.Md.Kep
1.Didi Rakhmadi, A.Md.Kep
2.Komardi Arif, S.Kep.,Ns
 PEMBERIAN IMUNISAS
RENCANA OPERASIONAL D

PUSKESMAS : Lampeong
Kab/Kota : Barito Utara
Provinsi : Kalimatan Tengah

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO Desa/Kelurahan PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

1. Tanjung Harapan Lampeong II Tanjung Harapan 34

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler Akomodasi Uang harian

1,000,000 √
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)

BOK Ya