DAFTAR PESERTA UJI COBA UJI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN SKM TAHUN 2014

(1) Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Gorontalo

(2) Program Studi
(3) Alamat Perguruan Tinggi
a. Jalan
b. Kabupaten/Kota
c. Provinsi
(4) Penanggung Jawab Pendaftaran
a. Nama
b. Nomor Kontak (Telp dan HP)
c. Alamat Email
: Kesehatan Masyarakat
: Jln. Prof. Dr. Jhon Ario Katili No. 44
: Kota Gorontalo
: Gorontalo
: LIA AMALIA, S.KM., M.Kes
: 0852 4025 6079
: lia.amalia29@gmail.com

Tanggal Lahir Jenis SKS yang Telah

No Nomor Pokok Mahasiswa Nama Mahasiswa Tempat Lahir Tahun Masuk IPK Terakhir UK ke Kode PT Kode Prodi
(dd/mm/yyyy) Kelamin Diselesaikan
A B C D E F G H I J K L
1 1 001-047 13-201
2 1 001-047 13-201
3
4
5
6
7
8 1 001-047 13-201
9 1 001-047 13-201
10 1 001-047 13-201
11 1 001-047 13-201
12 1 001-047 13-201
13 1 001-047 13-201
dst 1 001-047 13-201

Keterangan:
(1) : Diisi dengan nama perguruan tinggi lengkap (tidak disingkat)
(2) : Pilih salah satu sesuai dengan jenjang program studi Ditetapkan di
(3) : Diisi dengan alamat lengkap perguruan tinggi Tanggal
(4) : Diisi dengan data penanggung jawab pendaftaran
A : Diisi nomor urut Mengetahui,
B : Diisi nomor induk mahasiswa sesuai PDPT maksimal sepanjang 15 digit Character TANPA SPASI DAN TITIK Dekan Fakultas/ Ketua Program Studi
C : Diisi dengan nama lengkap mahasiswa sesuai dengan ijazah pendidikan terakhir maksimal sepanjang 30 digit Character
D : Diisi dengan tempat lahir mahasiswa makasimal sepanjang 20 digit Character
E : Diisi dengan tanggal lahir mahasiswa format DD-MM-YYYY
E : Diisi dengan jenis kelamin mahasiswa sepanjang 1 digit Character dengan kode L=Laki-laki dan P=Perempuan
G : Diisi dengan tahun masuk dan semester mahasiswa sepabjang 5 digit Character (contoh 20111) ...........................................................
H : Diisi dengan IPK terakhir mahasiswa sepanjang 4 digit Numerik (contoh 2.75) (nama terang)
I : Diisi dengan jumlah SKS yang telah diselesaikan oleh mahasiswa dan dinyatakan lulus sepanjang 3 digit numerik
J : Diisi dengan ujian ke- yang telah diikuti oleh mahasiswa sepanjang 1 digit numerik
K : Diisi dengan kode PT sesuai data PDPT sepanjang 6 digit character
L : Diisi dengan kode Prodi sesuai data PDPT sepanjang 5 digit character
 DAFTAR PESERTA UJI COBA UJI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN SKM TAHUN 2014

(1) Nama Perguruan Tinggi : ......................................................................................................

(2) Program Studi
(3) Alamat Perguruan Tinggi
a. Jalan
b. Kabupaten/Kota
c. Provinsi
(4) Penanggung Jawab Pendaftaran
a. Nama
b. Nomor Kontak (Telp dan HP)
c. Alamat Email
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................

Tanggal Lahir Jenis SKS yang Telah

No Nomor Pokok Mahasiswa Nama Mahasiswa Tempat Lahir Tahun Masuk IPK Terakhir UK ke Kode PT Kode Prodi
(dd/mm/yyyy) Kelamin Diselesaikan
A B C D E F G H I J K L
1
2
3
..
..
..
..
..
dst

Keterangan:
(1) : Diisi dengan nama perguruan tinggi lengkap (tidak disingkat)
(2) : Pilih salah satu sesuai dengan jenjang program studi Ditetapkan di
(3) : Diisi dengan alamat lengkap perguruan tinggi Tanggal
(4) : Diisi dengan data penanggung jawab pendaftaran
A : Diisi nomor urut Mengetahui,
B : Diisi nomor induk mahasiswa sesuai PDPT maksimal sepanjang 15 digit Character TANPA SPASI DAN TITIK Dekan Fakultas/ Ketua Program Studi
C : Diisi dengan nama lengkap mahasiswa sesuai dengan ijazah pendidikan terakhir maksimal sepanjang 30 digit Character
D : Diisi dengan tempat lahir mahasiswa makasimal sepanjang 20 digit Character
E : Diisi dengan tanggal lahir mahasiswa format DD-MM-YYYY
E : Diisi dengan jenis kelamin mahasiswa sepanjang 1 digit Character dengan kode L=Laki-laki dan P=Perempuan
G : Diisi dengan tahun masuk dan semester mahasiswa sepabjang 5 digit Character (contoh 20111) ...........................................................
H : Diisi dengan IPK terakhir mahasiswa sepanjang 4 digit Numerik (contoh 2.75) (nama terang)
I : Diisi dengan jumlah SKS yang telah diselesaikan oleh mahasiswa dan dinyatakan lulus sepanjang 3 digit numerik
J : Diisi dengan ujian ke- yang telah diikuti oleh mahasiswa sepanjang 1 digit numerik
K : Diisi dengan kode PT sesuai data PDPT sepanjang 6 digit character
L : Diisi dengan kode Prodi sesuai data PDPT sepanjang 5 digit character