NIK :

Nama Lengkap :
Provinsi Tempat
:
Lahir
Kab/Kota Tempat
:
Lahir
Tempat/Tanggal Lahir : /
    diisi sesuai dengan yang tercantum dalam Ijazah
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Golongan Darah :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Instansi Tempat Bekerja :
Status Kawin :
Minat dan Bakat :
Alasan Masuk UNG :
Alamat Domisili Tetap    
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Alamat :
Kodepos :

Telp :   Handphone :

Jumlah Saudara : Kakak

    Adik
Jumlah Keluarga Yang Menjadi Tanggungan Orang Tua /
: orang
Wali
Jumlah Keluarga Bersekolah Yang Menjadi Tanggungan
SD : orang
Orang Tua / Wali
SLTP : orang

SLTA : orang
PT / Sekolah Tinggi / Politeknik /
Akademi : orang

NISN :
Provinsi :
Kabupaten :
Nama SLTA :
Jurusan :
Tahun Masuk :
Di kelas :
Tahun Lulus/Ijazah :
Jumlah Mapel UN :

Total Nilai UN :
Nomor
:
Ijasah/SKHUN

Lulusan Paket C : Ya! Saya lulusan paket C

Nilai Raport Rata-Rata
Semester 1 : Semester 4 :

Semester 2 : Semester 5 :

Semester 3 : Semester 6 :

Informasi Tempat Tinggal

Kepemilikan :
Tahun Kepemilikan :
Luas Tanah :
Luas Bangunan :
Jumlah Penghuni :
Sumber Listrik :
Sumber Air :
Daya Listrik Rumah :
Mandi Cuci Kakus :

Informasi Pengeluaran Rutin

Cicilan Rumah Perbulan : Rp.

Tagihan Listrik Bulan Terakhir : Rp.

Tagihan Air Bulan Terakhir : Rp.

Tagihan Internet Bulan Terakhir : Rp.

Tagihan Telp Rumah Bulan Terakhir : Rp.

Pulsa Telepon Seluler Perbulan : Rp. seluruh keluarga yg menjadi

tanggungan

SPP Sekolah Formal Rata-Rata Perbulan : Rp. seluruh keluarga yg menjadi

tanggungan
Biaya Bimbingan Belajar Rata-Rata
: Rp.
Perbulan

Pajak Kendaraan Rata-Rata Pertahun : Rp.

Pajak Bumi dan Bangunan Rata-Rata

: Rp.
Pertahun
 NAMA TELP/HP PENDIDIKAN PENGHASILAN PER BULAN
Ayah
Ibu
Wali

    PEKERJAAN
Aya : Kategori
h
Tidak bekerja
PNS Gol. I, PNS Gol. II, Pensiunan PNS Gol. I, Pensiunan PNS Gol. II, Pensiunan PNS Gol. III, KAUR, Bintara, Tamtama, Bintara Tinggi,
Supir, Kuli Bangunan, Buruh Tani, Tukang Parkir
PNS Gol. III, Pensiunan PNS Gol. IV, Pejabat Eselon IV, Kepala Seksi, Kepala Sub Bagian, Supervisor, Perwira Pertama
PNS Gol. IV, Pejabat Eselon III, Kepala Bagian, Pengusaha Mikro dan Kecil, Asisten Manager, Perwira Menengah
Pejabat Eselon II, Dekan, Kepala Dinas, Kepala Biro, Manager
Pejabat Eselon I, Pejabat Tinggi Negara, Perwira Tinggi, Kepala Daerah, Rektor, Guru Besar, Anggota Legislatif, Pengusaha Besar dan
Menengah, Direksi
Ibu : Kategori
Tidak bekerja
PNS Gol. I, PNS Gol. II, Pensiunan PNS Gol. I, Pensiunan PNS Gol. II, Pensiunan PNS Gol. III, KAUR, Bintara, Tamtama, Bintara
Tinggi, Supir, Kuli Bangunan, Buruh Tani, Tukang Parkir
PNS Gol. III, Pensiunan PNS Gol. IV, Pejabat Eselon IV, Kepala Seksi, Kepala Sub Bagian, Supervisor, Perwira Pertama
PNS Gol. IV, Pejabat Eselon III, Kepala Bagian, Pengusaha Mikro dan Kecil, Asisten Manager, Perwira Menengah
Pejabat Eselon II, Dekan, Kepala Dinas, Kepala Biro, Manager
Pejabat Eselon I, Pejabat Tinggi Negara, Perwira Tinggi, Kepala Daerah, Rektor, Guru Besar, Anggota Legislatif, Pengusaha Besar dan
Menengah, Direksi
Wali : Kategori
Tidak bekerja
 PNS Gol. I, PNS Gol. II, Pensiunan PNS Gol. I, Pensiunan PNS Gol. II, Pensiunan PNS Gol. III, KAUR, Bintara, Tamtama, Bintara
Tinggi, Supir, Kuli Bangunan, Buruh Tani, Tukang Parkir
PNS Gol. III, Pensiunan PNS Gol. IV, Pejabat Eselon IV, Kepala Seksi, Kepala Sub Bagian, Supervisor, Perwira Pertama
PNS Gol. IV, Pejabat Eselon III, Kepala Bagian, Pengusaha Mikro dan Kecil, Asisten Manager, Perwira Menengah
Pejabat Eselon II, Dekan, Kepala Dinas, Kepala Biro, Manager
Pejabat Eselon I, Pejabat Tinggi Negara, Perwira Tinggi, Kepala Daerah, Rektor, Guru Besar, Anggota Legislatif, Pengusaha Besar dan
Menengah, Direksi
Peserta
Asuransi :
?

Pilihan Program Studi

Pilihan I

Pilihan II

Pilihan III