FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/ POS VAKSINASI

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kepesertaan BPJS Dosis 1 Dosis 2
KEERANGAN
Nama Penerima Jenis Umur 18- Kelompok Tgl Tgl
No. No Registrasi NIK Pekerjaan* Alamat No HP BPJS Non Non Merk Vaksin Tgl Screening (ditunda/tidak
Vaksin Kelamin 59 Umur BPJS PBI Pemberian No Batch Pemberian No Batch diberikan/lanjut)
PBI Anggota
Vaksin Vaksin

Keterangan : ***Merk Vaksin

* pekerjaan dikelompokkan menjadi A= Sinovak
A = Petugas medis dan non medis di fasilitas pelayanan kesehatan B= lainnya (mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes
B = Petugas Pelayanan Publik yang berhadapan Langusng dengan Masyarakataan
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E= Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18 - 30 BPJS PBI A
31- 45 BPJS Non PBI B
46-59 Non Anggota C
Total Total D
Pekerjaan Pemberian Dosis E
A Dosis 1 Total
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KIPI RINGAN/NON SERIUS

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
IDENTITAS JENIS VAKSIN

Kondisi Jumlah Cara Lokasi Jam

Jenis Tanggal Jenis No Tanggal Pabrik/
No. Nama Sasaran sebelum Nama Ayah Nama Ibu Alamat Dosis VVM Pemberian Pemberi Pemberian
Kelamin lahir Vaksin 1 Batch Kadaluarsa merk
imunisasi Pemberian Imunisasi an imunisasi
 JENIS VAKSIN DATA MANIFESTASI

tempat Demam bengkak di merah dilokmuntah

Jumlah Tanggal Cara Jam Kualifikasi tanggal
Jenis Pabrik/mer Lokasi pelayanan
Dosis No Batch Kadaluars VVM Pemberian Pemberian pemberian pemberian
Vaksin 2 k Pemberian imunisasi
Pemberian a Imunisasi imunisasi