FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ICU

IDENTITAS PASIEN

Nama Ps : Ny. E.……………………………............... umur : 58 th

No. MR : 21-OD-098112-P-2……………................ Jenis kelamin : L/P
Tanggal : 15 Februari 2021……………................. Hari rawat Ke : 30
Agama : Islam…………………………................. Status : Menikah……….
Alamat : Bener, Tegalrejo, Yogyakarta…………………………………..................
Rumah
Diagnosa : Gagal Ginjal…………………...…. . BB: 56 Kg
Medis ALERGI: Tidak ada alergi

ALASAN DIRAWAT DI IRI / IRJAN

Pasien mengalami koma dan harus menjalani cuci darah..............................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

&

Pasien koma tidak bisa bergerak

& MOBILISASI
AKTIVITAS
VASKULER

94x/menit
KARDIO-

RR:24x/menit
Terpasang ETT ventilator dengan mode
PERNAFASAN

ISTIRAHAT

ASV FiO2 50% PEEP 10 tidal volume 70 Pasien tertidur sepanjang waktu
TIDUR
&
NEUROLOGI

Pasien tidak merespon Ketika dicubit Terpasang infus RL 20tpm

SENSORI

CAIRAN

Tidak ada masalah Terpasang NGT pada hidung kiri

ABDOMEN

NUTRISI

Tidak ada masalah Tidak ada masalah

PSIKO SOSIAL
INTEGUMEN

Terpasang kateter urin output 400cc -

LAIN-LAIN
URINARIA
GENITO
 Monitoring Tiap Jam*

14
Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 40
250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

(Hitam)
37
100
HR

(Merah)
36
50

35
RESPI- RASI HEMODINAMIK

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
Type Vent
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Mata
Ukuran pupil
Reaksi
Kaki
Tangan
NEURO

V
GCS E
M
Lane 1
(nama)

(jumlah/ml)
Line 2

Lane 3

Line 4

Lane 5
CAIRAN MASUK

Enteral
(nama)

(jumlah/ml)
Total
NGT
Urine
KELUAR

BAB
Drain
Total
 BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) PERAWATAN UMUM RUTIN
Personal hygiene / Mandi / perawatan mata /
Cairan masuk : ……………… cc
mulut / ganti posisi / lainlain
Cairan keluar : 400….……… cc
IWL : ..…………… .cc
Balance harian : …………… .. cc

Balance Kumulatif : ……………... cc

* hari ke1 (dari kasus kelolaan)
 Monitoring Tiap Jam**

14
Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 40
250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

(Hitam)
37
100
HR

(Merah)
36
50

35
RESPI- RASI HEMODINAMIK

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
Type Vent
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Mata
Ukuran pupil
Reaksi
Kaki
tangan
NEURO

V
GCS E
M
Lane 1
(nama)

(jumlah/ml)
Line 2

Lane 3

Line 4

Lane 5
CAIRAN MASUK

Enteral
(nama)

(jumlah/ml)
Total
NGT
Urine
KELUAR

BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) Cairan masuk : ……………… cc

Cairan keluar : ……………… cc
IWL : ..…………… .cc PERAWATAN UMUM RUTIN
Balance harian : …………… .. cc
Personal hygiene / Mandi / perawatan mata / mulut /
ganti posisi / lainlain
Balance Kumulatif : ……………... cc

** hari ke2 (dari kasus kelolaan)

 Monitoring Tiap Jam***

14
Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 40
250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

(Hitam)
37
100
HR

(Merah)
36
50

35
RESPI- RASI HEMODINAMIK

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
Type Vent
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Mata
Ukuran pupil
Reaksi
Kaki
tangan
NEURO

V
GCS E
M
Lane 1
(nama)

(jumlah/ml)
Line 2

Lane 3

Line 4

Lane 5
CAIRAN MASUK

Enteral
(nama)

(jumlah/ml)
Total
NGT
Urine
KELUAR

BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya)

Cairan masuk : ……………… cc
Cairan keluar : ……………… cc PERAWATAN UMUM RUTIN
IWL : ..…………… .cc Personal hygiene / Mandi / perawatan mata / mulut /
Balance harian : …………… .. cc ganti posisi / lainlain

Balance Kumulatif : ……………... cc

*** hari ke 3 (dari kasus kelolaan

PROGRAM TERAPI MEDIK HASIL UJI DIAGNOSTIK
(obat, cairan, nutrisi, peralatan, dll) (ro thoraks, EKG, Catheterisasi, lab, dll)

1. Hb 6,1
2. SGOT 137
3. SGPT 82,1
4. Ureum 244
5. Creatinin 7,9
1. Stomacer 3x1 gram 6. Trombosit 100rb
2. Ceftriaxone 1x2 gram 7. Ht 32,9
3. Brainect 2x50 mg 8. Hasil foto thorax kontur jantung
4. Kalnex 3x500 mg tampak besar (suspek LV, LA),
5. Syiringe pump actrapid 1,5 IU elongatio arkus aorta, pulmonary
6. RL 20tpm congestion (alveolar edema) dengan
7. Diet nepresol 100cc 6x/hari. pleural effusions bilateral
................................................................. .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
Penglompokkan Data
Data Subjektif Data Objektif
- 1. Vital Sign:
 TD: 92/47 mmHg
 N: 94x /menit
 RR: 24x /menit
 SpO2: 95%
 S: 36,8oC
2. Terpasang kateter
3. Terpasang NGT
4. Hasil laboratorium:
 Hb 6,1
 SGOT 137
 SGPT 82,1
 Ureum 244
 Creatinin 7,9
 Trombosit 100rb
 Ht 32,9
5. Terpasang Ventilator
6. Hasil Foto Thorax:
 Kontur jantung tampak besar
(suspek LV, LA)
 Elongatio arkus aorta
 Pulmonary congestion
(alveolar edema) dengan
pleural effusions bilateral
7. Terpasang infus RL 20 tpm
Analisa Data
No
Tanggal Data Etiologi Problem
.
1. 15 Februari DS: - Prosedur Invasif Risiko Infeksi
2021 DO:
1. Terpasang kateter
2. Terpasang infus RL
2. 15 Februari DS: - Kerusakan Fungsi Ginjal Bersihan Jalan Nafas tidak
2021 DO: efektif
1. Terdengar suara ronchi pada
bronkus dan lapang paru kanan dan
kiri
2. Tampak penumpukan sekret di dlm ETT
3. 15 Februari DS: Fisik Tidak Bugar Hambatan Mobilitas Fisik
2021 DO:
1. Pasien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
2. GCS 6
3. Terpasang Ventilator
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal
2. Risiko infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif
3. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan Fisik Tidak Bugar
Nursing Care Plan
No Diagnosa Perencanaan
Implementasi Evaluasi
. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. 15 Februari 2021 Setelah dilakukan Manajemen Jalan 15 Februari 2021 15 Februari 2021
Jam: 08.05 tindakan Nafas (3140) Jam: 08.45 Jam: 08.43
Bersihan Jalan keperawatan selama 1. Kaji suara nafas 1. Untuk 1. Mengkaji S: -
Nafas tidak efektif 3x24 jam mengetahui suara nafas O: Suara nafas
berhubungan dengan diharapkan masalah apakah suara (Wiku) masih terdengar
kerusakan fungsi Bersihan Jalan Nafas nafas sudah ronchi
ginjal tidak efektif kembali normal
DS: - berhubungan dengan 2. Untuk
DO: kerusakan fungsi 2. Monitor status mengetahui
1. Terpasang ginjal dengan pernafasan dan apakah
kateter kriteria hasil: oksigenasi pernafasan (Wiku)
Jam: 09.15 Jam: 09.20
2. Terpasang infus Status Pernafasan sudah stabil
2. Memonitor S: -
RL (0415) 3. Alat bantu
3. Berikan alat status O:
1. Tidak ada suara pernafasan
bantu pernafasan pernafasan 1. RR: 25x
nafas tambahan untuk
2. Tidak ada membantu /menit
penumpukan pernafasan 2. SpO2: 93%
secret pasien
3. Tidak terjadi 4. Buang secret (Wiku)
penurunan agar jalan nafas
4. Buang secret
kesadaran tidak terhalang
4. TTV dalam 5. Bronkodilator (Wiku)
rentang normal dapat
5. Kolaborasikan melegakan
dengan dokter pernafasn
untuk pemberian Jam: 10.2
terapi S: -
Jam: 10.15 O: Secret sudah
3. Membersihkan terbuang dan ETT
secret pada sudah bersih
ETT

(Wiku)
(Wiku)
Jam: 14.15
S: -
O:
1. Suara nafas
ronchi
2. RR: 25x
/menit
3. SpO2: 93%
4. ETT sudah
bersih
A: Masalah
Risiko Infeksi
berhubungan
dengan Prosedur
Invasif teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
Intervensi
1. Kaji suara
nafas
2. Kolaborasikan
dengan dokter
untuk
pemberian
bronkodilator

(Wiku)
Catatan Perkembangan
Diagnosa Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Kerusakan Fungsi Ginjal
Data Implementasi Evaluasi
16 Februari 2021 16 Februari 2021 16 Februari 2021
Jam: 08.08 Jam: 09.30 Jam: 09.40
: 14.15 1. Mengkaji suara nafas S: -
S: - O: Suara nafas ronchi
O:
1. Suara nafas ronchi
2. RR: 24x /menit
3. SpO2: 93% (Wiku)
A: Masalah Risiko Infeksi berhubungan (Wiku)
dengan Prosedur Invasif teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi Jam: 10.40
1. Kaji suara nafas Jam: 10.30 S: -
2. Monitor status pernafasan dan 2. Memonitor status pernafasan O:
oksigenasi 1. RR: 27x /menit
3. Kolaborasikan dengan dokter untuk 2. SpO2: 92%
pemberian terapi
(Wiku)

(Wiku) (Wiku)
Jam: 14.00
S:
O:
1. Suara nafas ronchi
2. RR: 27x /menit
3. SpO2: 92%
A: Masalah Risiko Infeksi berhubungan
dengan Prosedur Invasif teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji suara nafas
2. Kolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian bronkodilator

(Wiku)
Nursing Care Plan
No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi
. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
2. 15 Februari 2021 Setelah dilakukan Perlindungan 15 Februari 2021 15 Februari 2021
Jam: 08.00 tindakan infeksi (6550) Jam: 10.00 Jam: 10.03
Risiko Infeksi keperawatan selama 1. Kaji tanda-tanda 1. Untuk 1. Mengkaji S: -
berhubungan dengan 3x24 jam infeksi: suhu mengetahui tanda-tanda O:
Prosedur Invasif diharapkan masalah tubuh, nyeri, adanya tanda- infeksi pada  Tidak ada
DS: - Risiko Infeksi perdarahan, dan tanda infeksi pasien kemerahan di
DO: berhubungan dengan pemeriksaan sekitar area
1. Terpasang Prosedur Invasif laboraturium, tusukan infus
kateter teratasi dengan radiologi.  S: 36,8oC
2. Terpasang infus kriteria hasil: 2. Monitor tanda
2. Untuk (Wiku)
RL Keparahan Infeksi dan gejala infeksi
mengetahui
(8703) sistemik dan
adanya gejala
1. Tidak ada local
infeksi sistemik Jam: 10.10
kemerahan (Wiku)
dan local 2. Membersihkan
2. Terbebas dari 3. Naikan asupan 3. Gizi yang baik tusukan infus
gejala infeksi gizi yang cukup Jam: 10.20
dapat membuat pada pasien
Kontrol Risiko dan cairan yang S: -
daya tahan
(1902) sesuai O:
tubuh kuat
3. Pasien dan 4. Pertahankan 1. Tidak ada
4. Untuk
keluarga mampu teknik asepsis kemerahan
mencegah
mengenali factor pada pasien yang 2. Tidak ada
masuknya (Wiku)
risiko infeksi beresiko tanda-tanda
mikroorganism
5. Kolaborasi peblitis
e
dengan dokter 3. Perban infus
5. Antibiotic dapat
baru dan
 untuk pemberian membantu tampak bersih
antibiotik untuk
Kontrol Infeksi mencegah
(6540) infeksi
6. Ajarkan pasien
dan keluarga 6. Agar pasien dan
bagaimana keluarga tau (Wiku)
menghindari tentang cara
infeksi. Jam: 10.25 Jam: 10.35
menghindari
3. Mengajarkan S: Keluarga
infeksi
keluarga pasien
pasien mengatakan
bagaimana paham
menghindari O: -
infeksi.

(Wiku)
(Wiku)

Jam: 14.00
S: Keluarga
pasien
mengatakan
paham dengan
apa yang
dikatakan perawat
O:
1. Tidak ada
kemerahan
2. S: 36,8oC
3. Tidak ada
tanda-tanda
peblitis
4. Perban infus
baru dan
tampak bersih
A: Masalah
Risiko Infeksi
berhubungan
dengan Prosedur
Invasif belum
teratasi
P: Lanjutkan
Intervensi
1. Kaji tanda-
tanda infeksi:
suhu tubuh,
nyeri,
perdarahan,
dan
pemeriksaan
laboraturium,
radiologi.
2. Naikan
asupan gizi
 yang cukup
dan cairan
yang sesuai
3. Pertahankan
teknik asepsis
pada pasien
yang beresiko
4. Kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
antibiotic

(Wiku)
Catatan Perkembangan
Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif

Data Implementasi Evaluasi

16 Februari 2021 16 Februari 2021 16 Februari 2021
Jam: 08.10 Jam: 10.00 Jam: 10.03
S: - 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi S: -
O: O:
1. Tidak tampak kemerahan di tusukan 1. Tidak tampak kemerahan di sekitar
infus tusukan infus
2. Selang kateter tampak kotor 2. S: 36,5oC
A: Masalah Risiko Infeksi berhubungan (Wiku)
dengan Prosedur Invasif belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Bersihkan kateter (Wiku)
Jam: 10.30 Jam: 10.40
2. Memberihkan kateter S: -
O:
1. Tidak ada kemerahan
(Wiku) 2. Selang kateter tampak bersih
(Wiku)

(Wiku)

Jam: 14.00
S: -
O:
1. Tidak ada kemerahan
2. S: 36,5oC
3. Selang kateter tampak bersih
4. Tidak tampak kemerahan di sekitar
tusukan infus
A: Masalah Risiko Infeksi berhubungan
dengan Prosedur Invasif teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi: suhu tubuh,
nyeri, perdarahan, dan pemeriksaan
laboraturium, radiologi.
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik

(Wiku)
Nursing Care Plan
Diagnosa Perencanaan
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
3. 15 Februari 2021 Setelah dilakukan Perawatan Tirah 15 Februari 2021 15 Februari 2021
Jam: 08.00 tindakan baring (1640) Jam: 09.00 Jam: 09.03
Hambatan Mobilitas keperawatan selama 1. Monitor kondisi 1. Untuk 1. Memonitor S: -
Fisik berhubungan 3x24 jam kulit memastikan kondisi kulit O: Tidak ada luka
dengan Fisik Tidak diharapkan masalah tidak ada luka dekubitus
Bugar Hambatan Mobilitas dekubitus
DS: - Fisik berhubungan 2. Posisikan 2. Posisi yang
DO: dengan Fisik Tidak senyaman nyaman dapat
(Wiku)
1. Pasien tampak Bugar teratasi mungkin membuat
hanya berbaring dengan kriteria hasil: pasien rileks (Wiku)
di tempat tidur Toleransi 3. Untuk
3. Berikan latihan Jam: 10.10 Jam: 10.20
2. GCS 6 Terhadap Aktivitas meningkatkan
gerak aktif atau 2. Memposisikan S: -
3. Terpasang (0005) akitivitas
pasif pasien O: Pasien tampak
Ventilator 1. Mampu fungsional
supinasi rileks tetapi
melakukan 4. Agar keluarga
4. Jelaskan kepada belum ada respon
aktivitas hidup tau manfaat
keluarga tentang
sehari-hari tirah baring
diperlukannya
Pergerakan (0208)
tirah baring (Wiku)
2. Dapat bergerak 5. Ubah posisi
5. Ubah posisi
dengan mudah setiap dua jam
setiap dua jam (Wiku)
seklai
Jam: 10.25 Jam: 10.35
3. Edukasi S: Keluarga
keluarga pasien
untuk mengatakan
membantu mengerti
merubah O: -
posisi pasien
setiap 2 jam

(Wiku)

(Wiku)

Jam: 14.00
S: Keluarga
pasien
mengatakan
paham dengan
apa yang
dikatakan perawat
O:
1. Tidak ada
luka decubitus
2. Posisi tidur
pasien
supinasi
A: Masalah
Hambatan
Mobilitas Fisik
berhubungan
dengan Fisik
Tidak Bugar
belum teratasi
P: Lanjutkan
Intervensi
1. Monitor
kondisi kulit
2. Posisikan
senyaman
mungkin
3. Berikan
latihan gerak
aktif atau
pasif
4. Ubah posisi
setiap dua jam

(Wiku)
Catatan Perkembangan
Diagnosa Keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Fisik Tidak Bugar
Data Implementasi Evaluasi
16 Februari 2021 16 Februari 2021 16 Februari 2021
Jam: 14.00 Jam: 09.00 Jam: 09.03
S: Keluarga pasien mengatakan telah 1. Memonitor kondisi kulit S: -
merubah posisi pasien 2 jam sekali O: Tidak ada luka dekubitus
O:
1. Tidak ada luka decubitus
2. Posisi tidur pasien supinasi
A: Masalah Hambatan Mobilitas Fisik (Wiku)
berhubungan dengan Fisik Tidak Bugar (Wiku)
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi Jam: 09.30 Jam: 10.40
1. Monitor kondisi kulit 2. Memberikan Latihan gerak pasif S: -
2. Posisikan senyaman mungkin kepada pasien O: Badan pasien tampak lemas saat
3. Berikan latihan gerak aktif atau pasif diberikan Latihan gerak pasif
4. Ubah posisi setiap dua jam

(Wiku)
(Wiku)
(Wiku)
Jam: 14.05
S: -
O:
1. Tidak nampak luka decubitus di kulit
2. Badan pasien tampak lemas saat
 diberikan latihan gerak pasih
A: Masalah Hambatan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan Fisik tidak bugar
teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Berikan latihan gerak aktif atau pasif
2. Ubah posisi setiap 2 jam

(Wiku)
 Pengkajian Fisik Pasien Kritis (ICU)
Diagnosa Medis: Penampilan umum Pernafasan
Gagal ginjal
…………………………………... 24x/menit
………………………………......
………………………………......
………………………………......
………………………………......

Masalah / diagnosa Kperwetn: Kardiovaskuler Persyarafan

1. …………………………………...
……………………………….......
2. ……………………………….......
……………………………….......
3. ………………………………....... 94x/menit
……………………………….......
4. ……………………………….......
……………………………….......
5. ……………………………….......
Abdomen Muskuloskeletal

Pengkajian Fisik Khusus: Jantung & Paru pada Pasien di ICU

Tanggal : 15 Februari 2021
Nama Ps : Ny. E Ventilasi mekanik : Mode VM :
DX Mds : Gagal Ginjal Ya / Tidak
Masalah Utama :

Kecepatan & Kwalitas Pernafasan : 24x/menit

Terdengar suara
ronchi pada bronkus
Bunyi Paru ( Kanan & Kiri )
dan lapang paru kanan
: dan kiri
Bunyi Paru Tambahan :

Bunyi Jantung :
Bunyi Jantung tambahan :
Pergerakan Dada :
JVP, Ictus Cordis :
Ekstremitas :
 Penatalaksanaan Pasien Dengan/ Tanpa Ventilasi Mekanik
Nama Pasien: Ny. E Alasan masuk IRI / IRJAN
Gambaran Umum Ps:

Pasien mengalami koma dan harus menjalani

cuci darah

Masalah utama pasien(medis) Penatalaksanaan Medis

Pasien didiagnosa gagal ginjal dan sudah mejalani

cuci darah 2x

Masalah Keperawatan Penatalaksanaan Keperawatan

1. Dilakukan pemeriksaan lab darah

2. Observasi balance cairan
3. Observasi adanya edema
4. Dyalisis (cuci darah)