FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ICU

IDENTITAS PASIEN

Nama Ps : Ny. E.……………………………............... umur : 58 th

No. MR : 21-OD-098112-P-2……………................ Jenis kelamin : L/P
Tanggal : 15 Februari 2021……………................. Hari rawat Ke : 30
Agama : Islam…………………………................. Status : Menikah……….
Alamat : Bener, Tegalrejo, Yogyakarta…………………………………..................
Rumah
Diagnosa : Gagal Ginjal…………………...…. . BB: 56 Kg
Medis ALERGI: Tidak ada alergi

ALASAN DIRAWAT DI IRI / IRJAN

Pasien mengalami koma dan harus menjalani cuci darah..............................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

&

Pasien koma tidak bisa bergerak

& MOBILISASI
AKTIVITAS
VASKULER

94x/menit
KARDIO-

RR:24x/menit
Terpasang ETT ventilator dengan mode
PERNAFASAN

ISTIRAHAT

ASV FiO2 50% PEEP 10 tidal volume 70 Pasien tertidur sepanjang waktu
TIDUR
&
NEUROLOGI

Pasien tidak merespon Ketika dicubit Terpasang infus RL 20tpm

SENSORI

CAIRAN

Tidak ada masalah Terpasang NGT pada hidung kiri

ABDOMEN

NUTRISI

Tidak ada masalah Tidak ada masalah

PSIKO SOSIAL
INTEGUMEN

Terpasang kateter urin output 400cc -

LAIN-LAIN
URINARIA
GENITO
 Monitoring Tiap Jam*

14
Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 40
250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

(Hitam)
37
100
HR

(Merah)
36
50

35
RESPI- RASI HEMODINAMIK

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
Type Vent
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Mata
Ukuran pupil
Reaksi
Kaki
Tangan
NEURO

V
GCS E
M
Lane 1
(nama)

(jumlah/ml)
Line 2

Lane 3

Line 4

Lane 5
CAIRAN MASUK

Enteral
(nama)

(jumlah/ml)
Total
NGT
Urine
KELUAR

BAB
Drain
Total
 BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) PERAWATAN UMUM RUTIN
Personal hygiene / Mandi / perawatan mata /
Cairan masuk : ……………… cc
mulut / ganti posisi / lainlain
Cairan keluar : 400….……… cc
IWL : ..…………… .cc
Balance harian : …………… .. cc

Balance Kumulatif : ……………... cc

* hari ke1 (dari kasus kelolaan)
 Monitoring Tiap Jam**

14
Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 40
250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

(Hitam)
37
100
HR

(Merah)
36
50

35
RESPI- RASI HEMODINAMIK

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
Type Vent
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Mata
Ukuran pupil
Reaksi
Kaki
tangan
NEURO

V
GCS E
M
Lane 1
(nama)

(jumlah/ml)
Line 2

Lane 3

Line 4

Lane 5
CAIRAN MASUK

Enteral
(nama)

(jumlah/ml)
Total
NGT
Urine
KELUAR

BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) Cairan masuk : ……………… cc

Cairan keluar : ……………… cc
IWL : ..…………… .cc PERAWATAN UMUM RUTIN
Balance harian : …………… .. cc
Personal hygiene / Mandi / perawatan mata / mulut /
ganti posisi / lainlain
Balance Kumulatif : ……………... cc

** hari ke2 (dari kasus kelolaan)

 Monitoring Tiap Jam***

14
Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 40
250
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

(Hitam)
37
100
HR

(Merah)
36
50

35
RESPI- RASI HEMODINAMIK

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
Type Vent
PEEP/CPAP
RR
TV
FiO2
Mata
Ukuran pupil
Reaksi
Kaki
tangan
NEURO

V
GCS E
M
Lane 1
(nama)

(jumlah/ml)
Line 2

Lane 3

Line 4

Lane 5
CAIRAN MASUK

Enteral
(nama)

(jumlah/ml)
Total
NGT
Urine
KELUAR

BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya)

Cairan masuk : ……………… cc
Cairan keluar : ……………… cc PERAWATAN UMUM RUTIN
IWL : ..…………… .cc Personal hygiene / Mandi / perawatan mata / mulut /
Balance harian : …………… .. cc ganti posisi / lainlain

Balance Kumulatif : ……………... cc

*** hari ke 3 (dari kasus kelolaan

PROGRAM TERAPI MEDIK HASIL UJI DIAGNOSTIK
(obat, cairan, nutrisi, peralatan, dll) (ro thoraks, EKG, Catheterisasi, lab, dll)

1. Hb 6,1
2. SGOT 137
3. SGPT 82,1
4. Ureum 244
5. Creatinin 7,9
1. Stomacer 3x1 gram 6. Trombosit 100rb
2. Ceftriaxone 1x2 gram 7. Ht 32,9
3. Brainect 2x50 mg 8. Hasil foto thorax kontur jantung
4. Kalnex 3x500 mg tampak besar (suspek LV, LA),
5. Syiringe pump actrapid 1,5 IU elongatio arkus aorta, pulmonary
6. RL 20tpm congestion (alveolar edema) dengan
7. Diet nepresol 100cc 6x/hari. pleural effusions bilateral
................................................................. .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
....................................................................... .......................................................................
 Pengkajian Fisik Pasien Kritis (ICU)
Diagnosa Medis: Penampilan umum Pernafasan
Gagal ginjal
…………………………………... 24x/menit
………………………………......
………………………………......
………………………………......
………………………………......

Masalah / diagnosa Kperwetn: Kardiovaskuler Persyarafan

1. …………………………………...
……………………………….......
2. ……………………………….......
……………………………….......
3. ………………………………....... 94x/menit
……………………………….......
4. ……………………………….......
……………………………….......
5. ……………………………….......
Abdomen Muskuloskeletal

Pengkajian Fisik Khusus: Jantung & Paru pada Pasien di ICU

Tanggal : 15 Februari 2021
Nama Ps : Ny. E Ventilasi mekanik : Mode VM :
DX Mds : Gagal Ginjal Ya / Tidak
Masalah Utama :

Kecepatan & Kwalitas Pernafasan : 24x/menit

Terdengar suara
ronchi pada bronkus
Bunyi Paru ( Kanan & Kiri )
dan lapang paru kanan
: dan kiri
Bunyi Paru Tambahan :

Bunyi Jantung :
Bunyi Jantung tambahan :
Pergerakan Dada :
JVP, Ictus Cordis :
Ekstremitas :
 Penatalaksanaan Pasien Dengan/ Tanpa Ventilasi Mekanik
Nama Pasien: Ny. E Alasan masuk IRI / IRJAN
Gambaran Umum Ps:

Pasien mengalami koma dan harus menjalani

cuci darah

Masalah utama pasien(medis) Penatalaksanaan Medis

Pasien didiagnosa gagal ginjal dan sudah mejalani

cuci darah 2x

Masalah Keperawatan Penatalaksanaan Keperawatan

1. Dilakukan pemeriksaan lab darah

2. Observasi balance cairan
3. Observasi adanya edema
4. Dyalisis (cuci darah)