Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GENAPASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:


NIK : 3571026605980001
Nama : Maria Fransisca
NIM : 10111710010043
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 26 Mei 1998
Angkatan/Semester : 17 / 87
Jenjang/Prodi/Fakultas : D 4 / Teknik Infrastruktur Sipil / Fakultas Vokasi
Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Angkatan : 17
Semester : 87
Nama Orang Tua/Wali : Ester Yuningsih
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Pedagang

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Genapasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat
ini saya tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Kediri…………, 15 Februari3
September 20210.., …..…………............
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.
Materai
Rp6.000,-
_______________________
___________________________Maria
Fransisca
NIP. ………………………. NIM. 10111710010043

Anda mungkin juga menyukai