LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN PERIODE ANTENATAL CARE (ANC)

OLEH :

NI KOMANG SRI ARDINA

NIM. P07120320005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KELAS A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN PERIODE ANTENATAL CARE (ANC)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Periode antenatal atau kehamilan memiliki pengertian yang dimulai dari
konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40
minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari pertama haid terahir. Kehamilan
dibagi atas 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3
bulan, triwulan ke 2 dari bulan keempat sampai 6 bulan, dan triwulan ke 3
dari bulan ketuju sampai 9 bulan (Pelayanan kesehatan material dan neonatal
(Doengoes, 2001).
Antenatal adalah perawatan fisik dan mental sebelum persalinan yaitu
sejak masa kehamilan. Antenatal ini bersifat preventife care dan tujuan secara
umumnya adalah mencegah hal-hal yang kurang baik bagi bayi maupun ibu
(Prof Sulaiman Sastra Winata). Antenatal care adalah perawatan selama masa
kehamilan sebagai suatu manajemen kehamilan di mana ibu dan anaknya
diharapkan sehat dan baik (Hanifa Wiknjosastro, SPOG, dkk (2002)
Antenatal Care adalah perawatan yang ditujukan kepada ibu hamil, yang
bukan saja bila ibu sakit dan memerlukan perawatan, tetapi juga pengawasan
wanita hamil agar tidak terjadi kelainan sehingga ibu dan anak sehat
(Mochtar, 2010). Selain itu pelayanan antenatal adalah untuk mencegah
adanya komplikasi obstretri dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi
sedini mungkin (Saifuddin, dkk, 2012).
Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi,
edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu
proses kehamilan dan persalianan yang aman dan memuaskan (Handaya,
2011).
Adapun tujuan asuhan antenatal antara lain:
a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan
tumbuh kembang bayi.
 b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan
socialibu dan bayi.
c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang
mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara
umum, kebidanan dan pembedahan.
d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan secara selamat
ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
e. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan nomal dengan pemberian
ASI eksklusif.
f. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran
bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal. (Saifudin Abdul
Bari, 2002)
2. Penyebab / faktor predisposisi
Setiap bulan wanita melepaskan 1 atau 2 sel telur (ovum) dari indung telur
(ovulasi), yang di tangkap oleh umbai-umbai (fimbriae) dan masuk ke dalam sel
telur, waktu persetubuhan, cairan semen tumpah ke dalam vagina dan berjuta-
juta sel mani (sperma) bergerak memasuki rongga rahim lalu masuk ke saluran
telur. Pembuahan sel telur oleh sperma biasanya terjadi di bagian yang
mengembang oleh tuba falofi. Disekitar sel telur banyak berkumpul sperma yang
mengeluarkan ragi untuk mencairkan zat-zat yang melindungi ovum. Kemudian
pada tempat yang paling mudah dimasuki, masuklah salah satu sel mani dan
kemudian bersatu dengan sel telur. Peristiwa ini disebut pembuahan (konsepsi =
fertilitas). Ovum yang telah dibuahi ini segera membelah diri sambil bergerak
(oleh rambut getar tuba), menuju ruang rahim, peristiwa ini disebut nidasi
(implantasi). Dari pembuahan sampai nidasi diperlukan waktu 6 – 7 hari. Untuk
menyuplai darah ke sel-sel makanan bai mudligah dan janin, dipersiapkan uri
(plasenta) jadi dapat dikatakan bahwa untuk setiap kehamilan harus ada ovum
(sel telur), spermatozoa (sel mani), pembuahan (konsepsi (konsepsi = fertilitas),
nidasi dan plasenta.
1. Sel telur (ovum)
Pertumbuhan embrional oogonium yang kelak menjadi ovum terjadi di
geneta-bridge.
2. Sel mani (spermatozoa)
 Sperma bentuknya seperti kecebong, terdiri atas kepala, berbentuk lonjong
agak gepeng berisi inti (nucleus), leher yang menghubungkan kepala dengan
bagian tengah, dan ekor yang dapat bergetar sehingga sperma dapat
bergerak dengan cepat.
3. Pembuahan (konsepsi = fertilitas)
Pembuahan adalah suatu peristiwa penyatu antara sel mani dengan sel telur
di tuba pallofi. Terjadi pada 1/3 distal tuba. Mengalami pembelahan: zigot-
morula- balstula.
4. Nidasi (implantasi )
Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam
endometrium. Terjadi hari ke 4-7 hari setelah konsepsi.
5. Plasentasi: Tumbuh kembangnya khorion dan desidua. Pembentukan
plasenta. Pada akhir bulan ke-4 plasenta terbentuk lengkap.
 3. Pathway
Trimester I

Konsepsi

fertilitas

Kurangnya informasi
Embryogenesis
menegai kehamilan

Maturasi janin
Defisit
pengetahuan
Perubahan pd
Ibu

Perubahan Perubahan
psikologis fisiologis

Krisis situasional, GIT

ketidakstabilan
hormon
Instabilitas hormon

Ansietas
Asam lambung
meningkat

Mual dan muntah Nausea

Resiko Defisit nutrisi

 Trimester II
TRIMESTER II

Perubahan Perubahan
Fisiologis Psikologis

Krisis
S. Endokrin S. S. S. respirasi Situasional
cardiovasku Muskuloske
ler letal
Inotropik Desakan Uterus Proses adaptasi

Aldosteron BB Janin ke Daifragma

meningkat Meningkat
hiperpegmi Persiapan
ntasi Ekspansi Paru anggota baru
Retensi H₂O tidak maksimal dlm keluarga
Postur Tubuh
dan Na⁺ Berubah
Perub.
Body image Gangguan Pola
Ansietas
Vol. plasma Lordosis Nafas
perubahan
meningkat Berlebihan peran

Perub. Cardiac TD Nyeri

Output meningkat

Sering
Resiko Cidera Sakit kepala Terbangun
janin &
Maternal
Nyeri Gangguan Pola
Tidur
 Trimester III
TRIMESTER III

Perubahan Perubahan
Fisiologis Psikologi

Persiapan
Pembesaran Sistem Endokrin melahirkan
Uterus

Primi : Kurang
Retensi H₂O pengetahuan
Perub. Skelet Menekan paru dan Na⁺
dan Persendian
Ansietas
Vasokontriks
Perub. Pusat Ekspansi Paru i pembuluh
gravitasi tubuh menurun darah

Menekan Sekitar Gangguan Pola

TD
saraf Nafas meningkat

Pelepasan
Hipertfentrik
mediator nyeri
el
(prostagladin
dan histamine)

Penurunan
Cardiac
Nyeri Output

Resiko cidera
janin dan
maternal
4. Tanda dan Gejala
a. Presumtif (Bukti Subjektif)
1) Amenore (terlambat datang bulan)
Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya pembentukan
folikel de Graff dan ovulasi di ovarium. Gejala ini sangat penting
karena perlu diketahui hari pertama haid terrakhir untuk menentukan
tuanya kehamilan dan tafsiran persalinan.
2) Mual muntah
Umumnya tejadi pada kehamilan muda dan sering terjadi pada pagi
hari. Progesteron dan estrogen mempengaruhi pengeluaran asam
lambung yang berlebihan sehingga menimbulkan mual muntah.
3) Ngidam
Menginginkan makanan/minuman tertentu, sering terjadi pada
bulan-bulan pertama kehamilan tetapi menghilang seiring tuanya
kehamilan.
4) Sinkope atau pingsan
Terjadi sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia
susunan saraf dan menimbulkan sinkope/pingsan dan akan menghilang
setelah umur kehamilan lebih dari 16 minggu.
5) Payudara tegang
Pengaruh estrogen, progesteron, dan somatomamotropin menimbulkan
deposit lemak, air, dan garam pada payudara menyebabkan rasa sakit
terutama pada kehamilan pertama.
6) Anoreksia nervousa
Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia (tidak nafsu makan), tapi
setelah itu nafsu makan muncul lagi.
7) Sering kencing
Hal ini sering terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan
pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada
triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang karena uterus yang
membesar keluar rongga panggul.
8) Konstipasi/obstipasi
 Hal ini terjadi karena tonus otot menurun disebabkan oleh pengaruh
hormone estrogen.
9) Epulis
Hipertrofi gusi disebut epulis dapat terjadi pada kehamilan.
10) Pigmentasi
Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas
a) Pipi   : - Cloasma gravidarum
Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior
menyebabkan pigmentasi yang berlebihan pada kulit.
b) Perut   : - Striae livide
Striae albican, Linea alba makin menghitam
c) Payudara  : - hipepigmentasi areola mamae
Varises atau penampakan pembuluh vena. Karena pengaruh estrogen
dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena. Terutama
bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh darah itu
terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki dan betis serta payudara.
b. Probabilitas (Bukti Objektif)
1) Pertumbuhan dan perubahan uterus
2) Tanda hegar’s (melunaknya segmen bawah uterus)
3) Ballotement (lentingan janin dalam uterus saat palpasi)
4) Braxton hick’s (kontraksi selama kehamilan)
5) Perubahan abdomen
6) Pembesaran abdomen
c. Absolut (Bukti Positif)
1) Gerakan janin dapat dirasa, diraba juga bagian-bagian janin
2) Terdengar denyut jantung janin
a. Didengar dengan stetoskop-monoral Laennec
b. Dicatat dan didengar dengan alat Doppler
c. Dicatat dengan feto-elektro kardiogram
d. Dilihat pada ultrasonografi
3) Terlihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen
Sumber : Mocthar, 1998
5. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
a. Pemeriksaan rontgen dilakukan setelah bulan ke VI, Pemeriksaan rontgen
dilakukan pada kondisi-kondisi diperlukan tanda pasti hamil, letak anak
tidak dapat ditentukan dengan jelas dengan palpasi,mencari sebab dari
hidraamnion dan untuk menentukan kelainan anak.
b. Pemeriksaan USG
Kegunaannya:
1) Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan
2) Penentuan umur gestasi dan penafsiran ukuran fetal
3) Mengetahui posisi plasenta
4) Mengetahui adanya IUFD
5) Mengetahui pergerakan janin dan detak jantung janin. (Marjati dkk,
2010)
c. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah (Hb, Gol darah, glukosa, VDRL)
Tes Lab Nilai Normal Nilai Tidak Normal Diagnosis Masalah Terkait
Hemoglobin 10,5-14,0 <10,5 Anemia
Protein Urin Terlacak/negatif Protein urine
Bening/negative
Glukosa dalam Warna hijau Kuning, orange,Diabetes
urin coklat
VDRL/RPR Negatif Positif Syphilis
Faktor rhesus Rh + Rh- Rh sensitization
Golongan Darah A B O AB - Ketidakcocokan ABO
HIV - + AIDS
Rubella Negatif Positif Anomali pada janin jika ibu
terinfeksi
Feses untuk Negatif Positif Anemia akibat cacing
ova/telur cacing
dan parasite

2)Urine (tes kehamilan, protein, glukosa, analisis)

3)Pemeriksaan swab (lendir vagina dan serviks)

7. Diagnosis / Kriteria Diagnosis

 Untuk menentukan diagnosis kehamilan yang harus diperhatikan adalah
tanda pasti kehamilan :
a. Adanya DJJ
Terdeteksi umur kehamilan 10 minggu dengan doppler sedangkan dengan
funandoskop umur kehamilan 18-20 minggu. (DJJ rendah 110-120 kali
permenit, tinggi 150-160 kali permenit).
b. Fetal movement, dengan palpasi trimester ketiga
Gerakan janin ini lebih cepat diketahui dengan USG.
c. Dengan USG (100% reliable) pada umur kehamilan 5-6 minggu nyata
adanya kehamilan
6. Pemeriksaan Fisik
Pelayanan atau asuhan standar minimal 10 T berfungsi untuk memberikan
pelayanan kepada Ibu hamil  yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan,
standar pelayanan antenatal sudah direkomendasikan oleh dinas kesehatan RI
sejak tahun 2009. Pelayanan atau asuhan standar minimal 10 T adalah
sebagai berikut:
1) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2) Pemeriksaan Tekanan darah
3) Nilai status gizi (ukur lingkar lengan aTas)
4) Pemeriksaan Tinggi fundus uteri (puncak rahim)
5) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
6) Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus
Toksoid (TT) bila diperlukan.
7) Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan
8) Test laboratorium (rutin dan khusus)
9) Tatalaksana kasus
10) Temu wicara (bimbingan konseling), termasuk juga Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB pasca
persalinan.
1. Pemeriksaan fisik umum
a) Keadaan umum: kompos mentis, tampak sakit.
a. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu, berat
badan.Pemeriksaan Kebidanan (Status Obstetricus)
1) Inspeksi
 a. Muka
Adanya edema, chloasma gravidarum (bintik-bintik hitam pada
wajah), selaput mata pucat dan merah, keadaan lidah dan gigi.
b. Leher
Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit jantung),
apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfe membengkak.
c. Dada
Bentuk buah dada, pigmentasi puting susu, keadaan puting susu,
adakah coloctrum.
d. Perut
Perut membesar ke depan atau ke samping (pada acites biasanya
membesar ke samping), keadaan pusat, pigmentasi dilinea alba,
Nampak gerakan janin atau kontraksi rahim, adakah striae
gravidarum atau bekas luka.
e. Vulva
Keadaan perineum, adakah asites, tanda Chadwick.
f. Anggota bawah
Cari varises, oedema, luka, cicatrik pada lipatan paha
2) Palpasi
Untuk menentukan :
a) Besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya
kehamilan (UK)
b) Menentukan letaknya anak dalam rahim
c) Adakah tumor dalam rongga perut, kista, mioma, limpa yang
membesar
Pemeriksaan Leopold
a. LEOPOLD I
Tujuan : Untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian yang terdapat di
fundus.
a. Bila kepala :bulat, keras dan dapat digerakkan (baloemen).
b. Bila bokong :lunak, bentuk tidak spesifik, lebih besar dan lebih
lunak dari kepala, tidak dapat digerakkan serta fundus terasa penuh.
c. Bila letak lintang :palpasi di daerah fundus akan terasa kosong.
d. Pemeriksaan usia kehamilan dari tingginya fundus uteri :Sebelum bulan
ke 3 fundus uteri belum dapat diraba dari luar

i. Akhir bulan III (12 mg) : tinggi fundus uteri 1 – 2 jari di atas
symphisis
ii. Akhir bulan IV(16 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan symphisis
iii. Akhir bulan V (20 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat
iv. Akhir bulan VI (24 mg): tinggi fundus uteri setinggi pusat
v. Akhir bulan VII (28 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusat
vi. Akhir bulan VIII (32 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan prosesus
xipoideus dan pusat
vii. Akhir bulan IX (36 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di bawah
prosesus xipoideus
viii. Akhir bulan X (40 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan antara
prosesus xipoideus dan pusat
Jadi, fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan IX (36 mg), setelah bulan
ke 8 fundus uteri pada primigravida turun lagi karena kepala mulai turun ke
dalam rongga panggul. Pada seorang multigravida yang berbaring, fundus
uteri tetap setinggi arcus costarium dan menonjol ke depan.
b. LEOPOLD II
Tujuan : Untuk menentukan di mana letaknya punggung anak dan di
mana letaknya bagian-bagian kecil
c. LEOPOLD III
Tujuan : Untuk menentukan apakah bagian bawah sudah masuk PAP
(Pintu Atas Panggul) atau belum.
d. LEOPOLD IV
 Tujuan: Untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah masuk PAP
3) Auskultasi
Dilakukan dengan menggunakan stetoskop monoaural dan
ultrasound (doptone). Dengan stetoskop dapat didengar bermacam-
macam bunyi yang berasal :
a) Dari anak
(1) Bunyi jantung anak (frekuensi bunyi jantung 120-140 kali per menit)
dengan stetoskop monoral pada akhir bulan kelima. Dengan stetoskop
ultrasound (doptone) pada akhir bulan ketiga. Kalau bunyi jantung
<120 kali permenit atau >160 kali permenit atau tidak teratur, maka
anak dalam asphyxia (kekurangan oksigen). Cara menghitung bunyi
jantung adalah dengan mendengarkan bunyi jantung selama 3 x 5
detik kemudian dikalikan 4.

Misalnya :
Waktu (5 detik) Dikalikan Hasil
Dijumlahkan Interpretasi
I III V 4 Perhitungan
11 12 11 34 34 x 4 136 x/mnt Teratur, bayi normal

10 14 9 33 33 x 4 132 x/mnt Tak teratur, asphyxia

8 7 8 23 23 x 4 92 x/mnt Teratur, aspyxia

(2) Bising tali pusat

Sifatnya meniup karena tali pusat tertekan. Namun sering
ilang karena posisi atau sering mengubah sikap ibu.
(3) Gerak anak
Bersifat pukulan dari dalam rahim.
b) Dari ibu
(1) Bising rahim
Bersifat bising dan frekuensinya sama dengan denyut nadi
ibu. Disebabkan arteria uterina.
(2) Bunyi aorta
Frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu.
(3) Bising usus
 Sifatnya tak teratur, tergantung udara dan cairan dari dalam
usus ibu. (Mohctar, 2008)
8. Penatalaksanaan
Untuk menghindari komplikasi wanita hamil memerlukan paling sedikitnya
4 kali kunjungan pada periode antenatal :
a. 1 kali kunjungan pada trimester I (sebelum 14 minggu)
b. 1 kali kunjungan pada trimester II (14 – 28minggu)
c. 2 kali kunjungan pada trimester III ( 28 - 36 minggu dan sesudah minggu 36)
Kunjungan Waktu Infomasi penting
Trimester I Sebelum 14 a) Membangun hubungan saling
minggu percaya antara petugas kesehatan
dengan ibu hamil
b) Mendeteksi masalah dan
menanganinya
c) Melakukan tindakan pencegahan
seperti tetanus neonatus, anemia
kekurangan zat besi, penggunaan
praktek tradisional yang merugikan
d) Memulai persiapan kelahiran bayi
dan kesiapan untuk menghadapi
komplikasi
e) Mendorong perilaku yang sehat (gizi,
latihan dan kebersihan, istirahat, dsb.)
Trimester II 14 – f) Sama seperti di atas , ditambah
28minggu kewaspadaan khusus mengenai pre-
eklamsia (tanya ibu tentang gejala-
gejala pre-eklamsia, pantau tekanan
darah, evaluasi edema, periksa untuk
mengetahui proteinuria)
Trimester III 28 - 36 g) Sama seperti di atas, ditambah
minggu palpasi abdominal untuk mengetahui
apakah kehamilan ganda
Trimester IV sesudah h) Sama seperti di atas, ditambah
minggu 36 deteksi letak bayi tidak normal, atau
kondisi lain yang memerlukan
 kelahiran di rumah sakit

9. Komplikasi
Yang sering ditemukan pada antenatal care :
a. Anemia
b. Penyakit
c. Hiperemis gravidarum
d. Perdarahan dalam kehamilan
e. Kelainan letak
f. Toxamia gravidarum (pre eklamsia, eklamsia)
g. Kegelisahan menjelang persalinan

10. Informasi pada Periode Antenatal

a. Gizi
Peningkatan konsumsi sampai 300 kal/hari dengan makanan yang
mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan.
b. Kegiatan harian
Normal, istirahat jika lelah
c. Perubahan fisiologi (normal) yang akan terjadi :
1) Peningkatan berat badan
2) Breast change
3) Penurunan tenaga
4) Mual dan muntah serta punggung kiri di trimester I
5) Rasa panas
6) Varises
7) Oedema
d. Segera mencari pertolongan medis jika mendapati tanda-tanda bahaya,
seperti :
1) Perdarahan pervaginam
2) Sakit kepala luar biasa
3) Gangguan penglihatan
4) Pembengkakan pada wajah ataupun tangan
5) Nyeri abdomen
6) Janin tidak bergerak (tidak seperti biasa)
 e. Merencanakan kebutuhan persiapan kelahiran
f. Menjaga kebersihan diri
Seperti perawatan gigi, pakaian, mandi, dan perawatan vulva.
g. Perawatan payudara
Selama kehamilan payudara harus dipersipkan untuk fungsi unuknya dalam
menghasilkan ASI bagi bayi neonatus segera setelah lahir.
h. Memberikan zat besi
i. Pemberian Tetanus Toksoid (I, II atau Ulang) 0,5 ml.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
b. Anamnesa
1) Keluhan Utama/ Alasan ke Poliklinik
2) Keluhan saat Dikaji
3) Riwayat obstetri, meliputi :
a) Riwayat Menstruasi : Usia menarch, banyaknya menstruasi, siklus
menstruasi, lamanya menstruasi, HPHT, keluhan saat menstruasi
b) Riwayat pernikahan : menikah berapa kali, lama perkawinan
c) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
• Berat badan bayi baru lahir dan usia gestasi
• Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan dan
penolong persalinan
• Jenis anestesi dan kesulitan persalinan
• Komplikasi maternal seperti : diabetes, hipertensi, infeksi, dan
perdarahan
• Komplikasi pada bayi
d) Riwayat kehamilan saat ini
Status Obstetrikus : GAPAH, UK, TP (Tafsiran Persalinan;
ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk
menentukan TP berdasarkan HPTP dapat digunakan rumus Naegle,
yaitu : hari pertama ditambah 7, bulan dikurangi 3, tahun
disesuaikan), ANC kehamilan sekarang
e) Riwayat kontrasepsi
 Akseptor KB, Jenis KB, Lama penggunaan KB, Masalah dalam
penggunaan KB
4) Riwayat Penyakit
• Riwayat penyakit klien
• Riwayat penyakit keluarga
5) Pola Kebutuhan Sehari-hari
1. Bernafas
Mengkaji frekuensi pernafasan ibu sebelum dan sesudah hamil,
apakah ibu mengalami sesak nafas atau kesulitan bernafas saat
hamil
2. Nutrisi (makan dan minum)
Mengkaji asupan nutrisi makanan ibu sebelum dan sesudah hamil,
mengkaji pola makan dan minum ibu sebelum dan sesudah hamil
3. Eliminasi (BAB&BAK)
Mengkaji BAB pasien sebelum dan sesudah hamil, apakah lancar
atau tidak, warna dan konsistensi feses. Mengkaji BAK pasien
sebelum dan sesudah hamil, frekuensi BAK, warna dan bau urin.
4. Gerak badan
Mengkaji pasien apakah sering melakukan gerak badan dan
mengikuti kelas ibu hamil
5. Istirahat dan Tidur
Mengkaji lamanya pasien tidur dan apakah ada gangguan saat
tidur sebelum dan sesudah hamil, dan penghantar tidur pasien
6. Berpakaian
Mengkaji pasien apkah menggunakan pakaian yang sopan dan
nyaman, apakah pasien sering mengganti pakaian dalam pasien.
7. Rasa Nyaman/Aman
Mengkaji pasien apakah pasien mengalami nyeri atau tidak
selama kehamilan. Mendapatkan rasa aman dari keluarga
8. Kebersihan Diri
Mengkaji pasien berapa kali pasien mandi dalam satu hari dan
berapa kali melakukan vulva hygine dalam sehari.
9. Pola Komunikasi/ Hubungan dengan Orang Lain
 Mengkaji pasien apakah selama kehamilan ini mendapat
dukungan dan tetap berinteraksi dengan baik pada keluarga,
suami maupun kerabat dekat.
10. Ibadah
Mengkaji bagaimana pasien meyakini kehamilannya ini dalam
kepercayaannya
11. Produktivitas
Mengkaji pasien apakah selama hamil pasien tetap melakukan
pekerjaannya sebagai IRT atau pekerja lainnya.
12. Rekreasi
Mengkaji pasien apakah pasien selama hamil sering melakukan
rekreasi.
13. Kebutuhan belajar
Mengkaji pasien apakah pasien mengerti dan memahami
mengenai kehamilan yang sedang pasien alami.
6) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
1. GCS : Eye, Motorik, Verbal
2. Tingkat kesadaraan
3. Tanda tanda vital : Tekanan Darah, Nadi, Respirasi, Suhu
4. BB, TB, dan LILA
Head to toe :
1. Kepala
Wajah : pucat, cloasma, sclera, conjugtiva
Leher : pembesaran limphe node, pembesaran kelenjar tiroid
Telinga
2. Dada
Payudara
Areola : Putting (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/retraksi
Pengeluaran ASI
Jantung
Paru-paru
3. Abdomen
 Linea & Striae
Pembesaran sesuai UK
Gerakan janin dan kontraksi
Luka bekas operasi
Ballottement
Leopold I : Kepala/Bokong/Kosong dan TFU
Leopold II : Kanan : Punggung/Bagian kecil/ bokong/kepala
Kiri : Punggung/Bagian kecil/ bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala/bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (kovergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala
Kontraksi
DJJ dan bising usus
4. Genetalia dan perineum
Kebersihan
Keputihan dana karakteristik
Hemoroid
5. Ekstremitas
• Atas : oedema, varises dan CRT
• Bawah : Oedema, varises, CRT dan Refleks
7) Data Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan USG
8) Diagnosis Medis
9) Pengobatan
2. ANALISA DATA (DIAGNOSA KEPERAWATAN)
A. Trimester I
1) Nausea
2) Resiko defisit nutrisi
3) Defisit pengetahuan
4) Ansietas
B. Trimester II
1) Ansietas
2) Konstipasi
 3) Gangguan citra tubuh
4) Risiko kekurangan volume cairan
5) Ketidakefektifan pola nafas
6) Gangguan pola tidur
C. Trimester III
1) Ansietas
2) Nyeri akut
3) Gangguan pola napas
4) Resiko cedera janin dan maternal
3. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Resiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
Definisi : keperawatan selama ... x ... jam Observasi
Beresiko mengalami Asupan diharapkan status nutrisi dan  Identifikasi status nutrisi
Nutrisi tidak cukup untuk fungsi gastrointestinal membaik  Indentiikasi Alergi
memenuhi kebutuhan dengan kriteria hasil : makanan
Metabolisme. Status nutrisi  Indentifikasi kebutuhan
Faktor risiko  Porsi makanan yang kalori yang dibutuhkan
 Ketidakmampuan menelan dihabiskan meningkat (5) pasien
makanan  Berat badan meningkat (5)  Monitor berat badan
 Ketidakmampuan  Nafsu makan meningkat (5)  Monitor asupan mkanan
mencerna makanan  Kekuatan otot mengunyah  Monitor hasil
 Ketidakmampuan membaik (5) pemeriksaan
mengabsorbsi nutrien  Kekuatan otot menelan laboratorium.
 Faktoe ekonomi (mis. membaik (5)  Identifikasi perlunya
Finansial tidak Fungsi Gastrointestinal: penggunaan selang
mencukupi)  Mual nasogastrik
 Faktor psikologis (mis.  Muntah Terapeutik
Stres, keengganan  Dispepsia  Lakukan oral hygene
makanan)  Jumlah residu cairan sebelum makan
Kondisi klinik terkait lambung saat aspirasi (5)  Fasilitasi menentukan
 Stroke  Nafsu makan (5) pedoman diet
 Parkinson  Sajikan mkanan secara
 Mobius syndrom menarik
 Cerebral palsy  Berikan makanan tinggi
 Cleft lip kalori

 Cleft palete Edukasi

 Amyotropic lateral  Anjurkan posisi duduk

sclerosis  Anjurkan diet yang

 Kerusakan neuromuskular diprogramkan

 Luka bakar Kolaborasi

 Kolaborasi dengan ahli
 Kanker
gizi
 Infeksi
 Kolaborasi pemberian
 Aids
medikasi sebelum makan
 Enterokolitis
Pemberian Makanan Enteral
 Fibrosis chrons
Observasi
 Enterokolitis
 Periksa posisi nasogastric
 Fibrosis kistik
tube (NGT) dengan
memeriksa residu atau
mengauskultasi hembusan
udara
 Monitor tetesan makanan
pada pompa tiap jam
 Monitor rasa penuh, mual,
dan muntah
 Monitor residu lambung
tiap 4-6 jam selama 24
jam, kemudian tiap 8 jam
selama pemberian
makanan via enteral
Terapeutik :
 Gunakan teknik bersih
dalam pemberian
makanan via selang
  Berikan tanda pada selang
untuk mempertahankan
lokasi yang tepat
 Tinggikan kepala tempat
tidur 30-45 derajat selama
pemberian makan
 Ukur residu sebelum
pemberian makan
 Irigasi selang sebanyak
30 ml air setelah
pemberian makan
 Hindari pemberian
makanan 1 jam sebelum
prosedur atau
memindahkan pasien
 Hindari pemberian
makanan jika residu lebih
dari 150 cc atau lebih dari
110-120% dari jumlah
makanan tiap jam
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
langkah-langkah prosedur
Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan
jenis dan jumlah makanan
entaral
 Kolaborasi pemeriksaan
sinar X untuk melihat
posisi selang

Pemerian Makanan
Parenteral
Observasi
  Identifikasi terapi yang
diberikan sesuai usia,
kondisi, dosis, kecepatan,
dan rute
 Monitor tanda flebitis,
inflamasi dan thrombosis
 Monitor nilai
laboratorium (mis. BUN,
kreatinin, gula darah,
elektrolit, faal hati)
 Monitor berat badan
 Monitor produksi urin
 Monitor jumlah cairan
masuk dan keluar
Terapeutik
 Gunakan teknik aseptic
dalam perawatan selang
 Berikan label pada wadah
makanan parenteral
dengan tanggal, waktu,
dan inisial perawat
 Atur laju infuse,
konsentrasi, dan volume
yang akan dimasukkan
 Pastikan alarm infuse
dihidupkan dan berbunyi,
jika tersedia
 Ganti set infuse maksimal
2 x 24 jam
 Hindari pengambilan
sampel darah pada selang
nutrisi parenteral
Edukasi
  Jelaskan tujuan dan
langkah-langkah prosedur

2 Risiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan

Cairan keperawatan selama ... x ... jam Observasi :
diharapkan Keseimbangan  Monitor status hidrasi
Definisi Cairan meningkat dengan (mis. frekuensi nadi,
Berisiko mengalami kriteria hasil : kekuatan nadi, akral,
penurunan, peningkatan atau  Asupan cairan meningkat pengisian kapiler,
percepatan perpindahan cairan (5) kelembapan mukosa,
dari intravaskuler, interstitial  Output urin meningkat (5) turgor kulit, tekanan darah)
atau intraselular  Membran mukosa lembap  Monitor berat badan harian
meningkat (5)  Monitor berat badan
Faktor Risiko  Asupan makanan meningkat sebelum dan sesudah
 Prosedur pembedahan (5) dialisis
mayor  Edema menurun (5)  Monitor hasil pemeriksaan
 Trauma atau  Dehidrasi menurun (5) laboratorium (mis.
perdarahan  Asites menurun (5) hematokrit, Na, K, Cl,
 Luka bakar berat jenis urine, BUN)
 Konfusi menurun (5)
 Aferesis  Monitor status
 Tekanan darah membaik (5)
 Asites hemodinamik (mis. MAP,
 Frekuensi nadi membaik (5)
 Obstruksi intestinal CVP, PAP, PCWP jika
 Kekuatan nadi membaik (5)
 Peradangan pancreas tersedia)
 Tekanan arteri rata-rata
 Penyakit ginjal dan Terapeutik :
membaik (5)
kelenjar  Catat intake-output dan
 Mata cekung membaik (5)
 Disfungsi intestinal hitung balans cairan 24
 Turgor kulit membaik (5)
Kondisi Klinis Terkait jam
 Berat badan membaik (5)
 Prosedur pembedahan  Berikan asupan cairan,

mayor sesuai kebutuhan

 Penyakit ginjal dan  Berikan cairan intravena,

kelenjar jika perlu

 Perdarahan Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
 Luka bakar
 diuretik, jika perlu

Pemantauan Cairan
Observasi :
 Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
 Monitor frekensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau
turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
 Monitor kadar albumin
dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. osmolalitas
serum, hematokrit,
natrium, kalium, BUN)
 Monitor intake dan output
cairan
 Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis.
frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran
mukosa kering, volume
urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah,
 konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi tanda-tandai
hipervolemia (mis.
dispnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi faktor
ketidakseimbangan cairan
(mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik :
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
ondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Kolaborasi :
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
 pemantauan, jika perlu

3 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas (I.09314)

Definisi : keperawatan selama .....x24 jam Observasi :
Kondisi emosi dan diharapakan tingkat ansietas o Identifikasi saat tingkat
pengalaman subyektif individu menurun dengan kriteria hasil: ansietas berubah (mis.
terhadap objek yang tidak o Verbalisasi kebingungan (5) Konsisi, waktu, stresor)
jelas dan spesifik akibat o Verbalisasi khawatir akibat o Identifikasi kemampuan
antisipasi bahaya yang kondisi yang dihadapi (5) mengambil keputusan
memungkinkan individu o Perilaku geliah (5) o Monitor tanda tanda
melakukan tindakan untuk o Perilaku tegang (5) ansietas (verbal dan non
menghadapi ancaman. o Keluhan pusing (5) verbal)
Penyebab : Terapeutik
o Anoreksia (5)
o Krisis situasional o Ciptakan suasana terapeutik
o Palpitasi (5)
o Kebutuhan tidak terpenuhi untuk menumbuhkan
o Diaforesis (5)
o Krisis maturasional kepercayaan
o Tremor (5)
o Ancaman terhadap konsep o Temani pasien untuk
o Pucat (5)
diri mengurangi kecemasan,
o Ancaman terhadap jika memungkinkan
o Konsentrasi (5)
kematian o Pahami situasi yang
o Pola tidur(5)
o Kekhawatiran mengalami membuat ansietas
o Frekuensi pernapasan (5)
kegagalan o Dengarkan dengan penuh
o Frekuensi nadi (5)
o Disfungsi sistem keluarga perhatian
o Tekanan darah (5)
o Hubungan orang tua- anak o Gunakan pendekatan yang
o Kontak mata (5)
tidak memuaskan tenang dan meyakinkan
o Pola berkemih (5) o Tempatkan barang pribadi
o Faktor keturunan
o Orientasi (5) yang memberikan
(temperamen mudah
teragitasi sejak lahir) kenyamanan
o Penyalahgunaan zat o Motivasi mengidentifikasi

o Terpapar bahaya situasi yang memicu

lingkungan ( mis. Toksin, kecemasan

polutan, dll) o Diskusikan perencanaa

o Kurang terpapar informasi realistis tentang peristiwa

Gejala dan tanda mayor yang akan datang
Subjektif : Edukasi
o Merasa bingung o Jelaskan prosedur, termasuk
o Merasa khawatir dengan sensasi yang mungkin
akibat dari kondisi yang dialami
dihadapi o Informasikan secara faktual
o Sulit berkonsentrasi mengenai diagnosis,
Objektif : pengobatan , dan prognosis
o Tampak gelisah o Anjurkan keluarga untuk

o Tampak tegang tetap bersama pasien, jika

o Sulit tidur perlu

Gejala dan tanda minor o Anjurkan melakukan

Subjektif : kegiatan yang tidak

o Mengeluh pusing kompetitif, jika perlu

o Anjurkan mengungkapkan
o Anoreksia
perasaan dan persepsi
o Palpitasi
o Latih kegiatan pengalihan
o Merasa tidak berdaya
untuk mengurangi
Objektif:
ketegangan
o Frekuensi napas
o Latih menggunakan
meningkat
mekanisme pertahanan diri
o Frekuensi nadi
yang tepat
meningkat
o Latih teknik relaksasi
o Tekanan darah
Kolaborasi
meningkat
o Kolaborasi pemberian obat
o Diaforesis
antiansietas, jika perlu
o Tremor
o Muka tampak pucat
o Suara bergetar
o Kontak mata buruk
o Sering berkemih
o Berorientasi pada masa
lalu
 Kondisi klinis terkait :
o Penyakit kronis progresif
(mis. Kanker, penyakit
autoimun)
o Penyakit akut
o Hospitalisasi
o Rencana operasi
o Kondisi diagnosis
penyakit belum jelas
o Penyakit neurologis
o Tahap tumbuh kembang
4 Defisit Pengetahuan (D.0111) Setelah dilakukan tindakan Bimbingan Sistem Kesehatan
tentang: keperawatan selama .... X .... jam Observasi
 Kehamilan dan Persalinan menit diharapkan Tingkat  Identifikasi masalah
 Kesehatan maternal pasca Pengetahuan Meningkat kesehatan individu,
persalinan dengan kriteria hasil : keluarga dan masyarakat
Kesehatan maternal Tingkat Pengetahuan :  Identifikasi inisiatif
prekonsepsi  Perilaku sesuai anjuran individu, keluarga dan
Definisi: meningkat (5) masyarakat
Keadaan atau kurangnya  Kemampuan menjelaskan  Libatkan kolega atau
informasi kognitif yang pengetahuan tentang suatu teman untuk membimbing
berkaitan dengan topic tertentu topik meningkat (5) dalam pemenuhan
 Perilaku sesuai dengan kebutuhan kesehatan
Penyebab: pengetahuan meningkat (5)  Siapkan pasien untuk
 Keterbatasan kognitif mampu berkolaborasi dan
 Gangguan fungsi kognitif Tingkat Kepatuhan bekerjasama dalam
 Kekeliruan mengikuti  Verbalisasi kemampuan pemenuhan kebutuhan
anjuran mematuhi program kesehatan
 Kurang terpapar informasi perawatan atau pengobatan Terapeutik

 Kurang minat dalam  Perilaku mengikuti  Fasilitasi pemenuhan

belajar program perawatan kebutuhan kesehatan

 Kurang mampu  Perilaku menjalankan  Fasilitasi pemenuhan

mengingat anjuran kebutuhan kesehatan

  Ketidaktahuan mandiri
menemukan sumber Edukasi
informasi  Bimbing untuk
bertanggung jawab
Gejala dan Tanda Mayor: mengidentifikasi dan
Subjektif: mengembangkan
 Menanyakan masalah kemampuan memecahkan
yang dihadapi masalah kesehatan secara
Objektif: mandiri
 Menunjukkan perilaku
tidak sesuai anjuran Edukasi Kesehatan
 Menunjukkan persepsi Observasi
yang keliru terhadap  Identifikasi kesiapan dan
masalah kemampuan menerima
informasi
Gejala dan Tanda Minor:  Identifikasi faktor-faktor
Subjektif: yang dapat meningkatkan
Tidak tersedia dan menurunkan motivasi
Objektif: perilaku hidup bersih dan
 Menjalani pemeriksaan sehat
yang tidak tepat Terapeutik
 Menunjukan perilaku  Sediakan materi dan
berlebihan (mis. Apatis, media pendidikan
bermusuhan, agitasi, kesehatan
hysteria)  Jadwalkn pendidikan
kesehatan sesuai
Kondisi Klinis Terkait: kesepakatan
 Kondisi klinis yang baru  Berikan kesempatan untuk
dihadapi oleh klien bertanya
 Penyakit akut Edukasi
 Penyakit kronis  Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat

Edukasi Dehidrasi
Observasi
 Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
Terapeutik
 Persiapkan materi, media,
dan alat serta formulir
balance cairan
 Tentukan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
 Berikan kesempatan
pasien dan keluarga
bertanya
Edukasi
 Jelaskan tanda gejala
dehidrasi
 Anjurkan tidak hanya
minum air saat haus, jika
sedang berolahraga atau
beraktivitas berat
 Anjurkan memperbanyak
minum
 Anjurkan memperbanyak
konsumsi buah yang
mengandung banyak air
(mis. Semangka, papaya)
 Ajarkan cara pemberian
oralit, jika perlu
 Ajarkan menilai status
hidrasi berdasarkan warna
urine

Edukasi Keamanan Bayi

Observasi
 Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
Terapeutik
 Persiapkan materi dan
media pendidikan
kesehatan
 Tentukan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
 Berikan kesempatan
pasien dan keluarga
bertanya
Edukasi
 Anjurkan selalu
mengawasi bayi
 Anjurkan tidak
meninggalkan bayi
sendirian
  Anjurkan menjauhkan
benda yang berisiko,
membahayakan bayi (mis.
Kantung plastic, karet, tali,
kain, benda-benda kecil,
benda tajam, pembersih
lantai)
 Anjurkan memasang
penghalang pada sisi
tempat tidur
 Anjurkan menutup sumber
listrik yang terjangkau
oleh bayi
 Anjurkan mengatur
perabotan rumah tangga di
rumah
 Anjurkan memberikan
pembatas pada area
berisiko (mis. Dapur,
kamar mandi, kolam)
 Anjurkan menggunakan
kursi dan sabuk pengaman
khususnya saat bayi
berkendara
 Anjurkan penggunaan
sabuk jenganan pada
stroller (kursi dorong
bayi), kursi khusus bayi
dengan aman
 Anjurkan tidak
meletakkan bayi pada
tempat tidur yang tinggi
5 Konstipasi Setelah dilakukan asuhan Manajemen ELeminasi Fekal
Definisi : keperawatan selama (1.04151)
Penurunan defekasi normal …… x …….… maka konstipasi Observasi
yang disertai pengeluaran feses teratasi dengan kriteria hasil:  Identifikasi masalah
sulit dan tidak tuntas serta  Kontrol pengeluaran usus dan penggunaan
feses kering dan banyak. feses meningkat (5) obat pencahar
Penyebab :  Keluhan defekasi lama  Identifikasi pengobatan
Fisiologis : dan sulit menurun (5) yang berefek pada
 Penurunan motilitas  Mengejan saat defekasi kondisi gastrointestinal
gastrointestinal menurun (5)  Monitor buang air besar
 Ketidakadekuatan  Konsistensi feses (mis. warna, frekuensi,
pertumbuhan gigi membaik (5) konsistensi, volume)
 Ketidakcukupan diet  Frekuensi defekasi  Monitor tanda dan
 Ketidakcukupan membaik (5) gejala diare, konstipasi
asupan serat  Peristaltik usus membaik atau impaksi
 Ketidakcukupan (5) Terapeutik
asupan cairan  Berikan air hangat
 Aganglionik (mis. setelah makan
Penyakit Hircsprung)  Jadwalkan waktu
 Kelemahan otot defekasi bersama
abdomen. pasien
Psikologis :  Sediakan makanan
 Konfusi tinggi serat
 Depresi Edukasi

 Gangguan emosional  Jelaskan jenis makanan

Situasional : yang membantu

 Perubahan kebiasaan meningkatkan

makan (mis. Jenis keteraturan peristaltic

makanan, jadwal usus

makan )  Anjurkan mencatat

 Ketidakadekuatan warna, frekuensi,

toileting. konsistensi , volume

 Aktivitas fisik harian feses

kurang dari yang  Anjurkan

 dianjurkan meningkatkan aktifitas
 Penyalahgunaan fisik sesuai toleransi
laksatif  Anjurkan pengurangan
 Efek agen farmakologis asupan makanan yang
 Ketidakteraturan meningkatkan
kebiasaan defekasi pembentukan gas
 Kebiasaan menahan  Anjurkan
dorongan defekasi mengkonsumi makanan
 Kebiasaan menahan yang mengandung
dorongan defekasi tinggi serat

 Perubahan lingkungan  Anjurkan

Gelaja dan tanda mayor : meningkatkan asupan

Subjektif : cairan, jika tidak ada

 Defekasi kurang dari 2 kontraindikasi

kali seminggu Kolaborasi

 Pengeluaran feses lama  Kolaborasi pemberian

dan sulit obat supositoria anal,

Objektif : jika perlu

 Feses keras Manajemen konstipasi

(1.0415)
 Peristaltic usus
Observasi
menurun
Gejala dan tanda minor :  Periksa tanda dan

Subjektif : gejala konstipasi

 Mengejan saat defekasi  Periksa pergerakan

usus, karakteristik feses
Objektif :
(konsistensi, bentuk ,
 Distensi abdomen
volume, dan warna)
 Kelemahan umum ]
 Identifikasi faktor
teraba massa pada
resiko konstipasi (mis.
rektal.
obat – obatan, tirah
Kondisi klinis terkait :
baring dan diet rendah
 Lesi / cedera pada
serat)
medulla spinalis
 Monitor tanda dan
 Spina bifida
 Stroke gejala rupture usu dan
 Sklerosis multipel atau peritonitis

 Penyakit Parkinson Terapeutik

 Demensia  Anjurkan diet tinggu

 Hiperparatiroidisme serat

 Hipoparatiroidisme  Lakukan masase

abdomen, jika perlu
 Ketidak seimbangan
 Lakukan evakuasi feses
elektrolit
secara manual , jika
 Hemoroid
perlu
 Obesitas
 Berikan enema atau
 Pasca operasi obstruksi
irigasi, jika perlu
bowel
Edukasi
 Kehamilan
 Jelaskan etiologi
 Pembesaran prostat
masalah dan alasan
 Abses rektal
tindakan
 Fisura anorektal
 Anjurkan peningkatam
 Striktura anorektal
asupan cairan ,jika
 Prolaps rektal tidak ada
 Ulkus rektal kontraindikasi
 Rektokel  Latih buang air besar
 Tumor secara teratur
 Penyakit Hircsprung  Ajarkan cara mengatasi
 Impaksi feses. konstipasi/ impaksi
Kolaborasi
 Konsultasi dengan tim
medis tentang
penurunan /
peningkatan frekuensi
suara usus
 Kolaborasi penggunaan
obat pencahar, jika
perlu
6 Gangguan Citra Tubuh Setelah dilakukan asuhan Promosi Citra Tubuh
(D.0083) keperawatan selama Observasi
Definisi: …… x …….… maka  Identifikasi harapan citra
Perubahan persepsi tentang Citra Tubuh Meningkat tubuh berdasarkan tahap
penampilan, struktur, dan dengan kriteria hasil: perkembangan
fungsi fisik individu 1. Melihat bagian tubuh  Identifikasi budaya,
membaik (5) agama, jenis kelamin, dan
Penyebab: 2. Verbalisasi perasaan umur terkait citra tubuh
 Perubahan struktur/bentuk negative tentang perubahan  Identifikasi perubahan
tubuh (mis. Amputasi, tubuh menurun (5) citra tubuh yang
trauma, luka bakar, 3. Menyembunyikan bagian mengakibatkan isolasi
obesitas, jerawat) tubuh berlebihan menurun social
 Perubahan fungsi tubuh (5)  Monitor frekuensi
(mis. Proses penyakit, pernyataan kritik terhadap
kehamilan, kelumpuhan) Berat Badan Membaik dengan diri sendiri
 Perubahan fungsi kognitif kriteria hasil:  Monitor apakah pasien
 Ketidaksesuaian budaya, 1. Berat badan membaik (5) bisa melihat bagian tubuh
keyakinan atau system 2. Tebal lipatan kulit membaik yang berubah
nilai (5) Terapeutik
 Transisi perkembangan 3. Indeks massa tubuh  Diskusikan perubahan
membaik (5)
 Gangguan psikososial tubuh dan fungsinya
 Efek tindakan/pengobatan  Diskusikan perbedaan
Harga Diri Meningkat dengan
(mis. Pembedahan, penampilan fisik terhadap
kriteria hasil:
kemoterapi, terapi radiasi) harga diri
1. Penilaian diri positif
 Diskusikan perubahan
meningkat (5)
Gejala dan Tanda Mayor: akibat pubertas,
2. Perasaan memiliki kelebihan
Subjektif: kehamilan, dan penuaan
atau kemampuan positif
 Mengungkapkan  Diskusikan kondisi stress
meningkat (5)
kecacatan/kehilangan yang mempengaruhi citra
3. Penerimaan penilaian positif
bagian tubuh tubuh (mis. Luka,
terhadap diri sendiri
Objektif: penyakit, pembedahan)
meningkat (5)
 Kehilangan bagian tubuh  Diskusikan cara
4. Minat mencoba hal baru
 Fungsi/struktur tubuh mengembangkan harapan
meningkat (5)
 berubah/hilang 5. Berjalan menampakkan citra tubuh secara realistis
Gejala dan Tanda Minor: wajah meningkat (5)  Diskusikan persepsi pasien
Subjektif: 6. Postur tubuh menampakkan dan keluarga tentang
 Tidak mau wajah meningkat (5) perubahan citra tubuh
mengungkapkan 7. Perasaan malu menurun (5) Edukasi
kecacatan/kehilangan 8. Perasaan bersalah menurun  Jelaskan kepada keluarga
bagian tubuh (5) tentang perawatan
 Mengungkapkan perasaan 9. Perasaan tidak mampu perubahan citra tubuh
negative tentang melakukan apapun menurun  Anjurkan mengungkapkan
perubahan tubuh (5) gambaran diri terhadap
 Mengungkapkan 10. Meremehkan kemampuan citra tubuh
kekhawatiran pada mengatasi masalah menurun  Anjurkan menggunakan
penolakan/reaksi orang (5) alat bantu (mis. Pakaian,
lain wig, kosmetik)
 Mengungkapkan  Anjurkan mengikuti
perubahan gaya hidup kelompok pendukung
Objektif: (mis. Kelompok sebaya)
 Menyembunyikan/  Latih fungsi tubuh yang
menunjukkan bagian dimiliki
tubuh secara berlebihan  Latih peningkatan
 Menghindari melihat penampilan diri (mis.
dan/atau menyentuh Berdandan)
bagian tubuh  Latih pengungkapan
 Focus berlebihan pada kemampuan diri kepada
perubahan tubuh orang lain maupun
 Respon nonverbal pada kelompok
perubahan dna persepsi
tubuh
 Focus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan social berubah

Kondisi Klinis Terkait:

  Mastektomi
 Amputasi
 Jerawat
 Parut atau luka bakar
yang terlihat
 Obesitas
 Hiperpigmentasi pada
kehamilan
7 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
Definisi : selama ... x... menit, maka pola Observasi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi napas membaik dengan kriteria  Monitor pola napas
yang tidak memberikan hasil : (frekuensi, kedalaman, usaha
ventilasi adekuat.  Ventilasi semenit (5) napas)
Penyebab :  Kapasitas vital (5)  Monitor bunyi napas
 Depresi pusat pernapasan  Diameter thoraks anterior tambahan (mis. gurgling,
 Hambatan upaya napas (mis. posterior (5) mengi, wheezing, ronkhi
nyeri saat bernapas,  Tekanan ekspirasi (5) kering)
kelemahan otot pernapasan)  Tekanan inspirasi (5)  Monitor sputum (jumlah,
 Deformitas dinding dada  Dispnea (5) warna, aroma)
 Deformitas tulang dada Terapeutik :
 Penggunaan otot bantu napas
 Gangguan neuromuscular (5)  Pertahankan kepatenan jalan

 Gangguan neurologis (mis.  Pemanjangan fase ekspirasi napas dengan head-tilt dan

elektroensefalogram [EEG] chin-lift (jaw-thrust jika

(5)
positif, cedera kepala,  Ortopnea (5) curiga trauma cervical)

gangguan kejang)  Posisikan semi-Fowler atau

 Pernapasan pursed-tip (5)
 Imaturitas neurologis Fowler
 Pernapasan cuping hidung (5)
 Penurunan energy  Berikan minum hangat
 Frekuensi napas (5)
 Obesitas  Lakukan fisioterapi dada,
 Kedalaman napas (5)
 Posisi tubuh
yang  Ekskursi dada (5) jika perlu

menghambat ekspansi paru  Lakukan penghisapan lendir

 Sindrom hipoventilasi kurang dari 15 detik

 Kerusakan inervasi  Lakukan hiperoksigenasi

diafragma (kerusakan saraf sebelum penghisapan

 C5 ke atas) endotrakeal
 Cedera pada medulla  Keluarkan sumbatan benda
spinalis padat dengan forsep McGill
 Efek agen farmakologis  Berikan oksigen, jika perlu
 Kecemasan Edukasi :
Gejala dan Tanda Mayor  Anjurkan asupan cairan
Subjektif : 2000ml/hari, jika tidak
 Dispnea kontraindikasi
Objektif :  Ajarkan teknik batuk efektif
 Penggunaan otot bantu Kolaborasi :
pernapasan  Kolaborasi pemberian
 Fase ekspirasi memanjang bronkodilator, ekspektoran,
 Pola napas abnormal (mis. mukolitik, jika perlu
takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kusmaul, Pemantauan Respirasi
cneyne-stokes) Observasi :
Gejalan dan Tanda Minor  Monitor frekuensi, irama,
Subjektif : kedalaman dan upaya napas
 Ortopnea  Monitor pola napas (seperti :
Objektif : bradipnea, takipnea,
 Pernapasan pursed-lip hiperventilasi, kussmaul,

 Pernapasan cuping hidung cheyne-stokes, biot, ataksik)

 Diameter thoraks anterior-  Monitor kemampuan batuk

posterior meningkat efektif

 Ventilasi semenit menurun  Monitor adanya produksi

sputum
 Kapasitas vital menurun
 Monitor adanya sumbatan
 Tekanan ekspirasi menurun
jalan napas
 Tekanan inspirasi menurun
 Paplasi kesimetrisan ekspansi
 Ekskursi dada berubah
paru
Kondisi Klinis Terkait :
 Auskultasi bunyi napas
 Depresi sistem saraf pusat
 Monitor saturasi oksigen
 Cedera kepala
 Monitor nilai AGD
  Trauma thoraks  Monitor hasil X-ray thoraks
 Gullian barre syndrome Terapeutik :
 Multiple sclerosis  Atur interval pemantauan
 Myastenial gravis respirasi sesuai kondisi

 Stroke pasien

 Kuadriplegia  Dokumentasikan hasil

 Intoksikasi alcohol pemantauan

Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

9 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

Definisi: keperawatan selama .... X .... jam Observasi
Pengalaman sensorik atau menit diharapkan Nyeri Akut  Identifikasi lokasi,
emosional yang berkaitan Berkurang dengan kriteria hasil karakteristik, durasi,
dengan kerusakan jarigan : frekuensi, kualitas ,
actual atau fungsional, dengan Tingkat nyeri : intensitas nyeri
onset mendadak atau lambat  Keluhan nyeri (5)  Identifikasi skala nyeri
dan berintensitas ringan hingga  Meringis (5)  Identifikasi respons
berat yang berlangsung kurang  Sikap protektif (5) nyeri non verbal
dari 3 bulan  Gelisah (5)  Identifikasi faktor yang
 Kesulitan tidur (5) memperberat nyeri dan
Penyebab: memperingan nyeri
 Menarik diri (5)
 Agen pencedera  Identifikasi
 Berfokus pada diri
fisiologis (mis. pengetahuan dan
sendiri (5)
Inflamai,iskemia, keyakinan tentang nyeri
 Diaforesis (5)
neoplasma  Identifikasi pengaruh
 Perasaan depresi
 Agen pencedera budaya terhadap respon
(tertekan) (5)
kimiawi (mis. nyeri
 Perasan takut mengalami
Terbakar, bahan kimia  Identifikasi pengaruh
cedera berulang (5)
iritan) nyeri pada kualitas
 Anoreksia (5)
  Agen pencedera fisik  Perineum terasa tertekan hidup
(mis. Abses, amputasi, (5)  Monitor keberhasilan
terbakar, terpotong,  Uterus teraba membulat terapi komplementer
mengangkat berat, (5) yan sudah diberikan
prosedur operasi,  Ketegangan otot (5)  Monitor efek samping
trauma, latihan fisik  Pupil dilatasi (5) penggunaan analgetik
berlebih)  Muntah (5)
 Mual (5)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Terapeutik
 Mengeluh nyeri  Berikan teknik
Objektif nonfarmakologis untuk
 Tampak meringis  Frekuensi nadi (5) mengurangi rasa nyeri
 Bersikap protektif (mis. (mis. TENS, hypnosis,
Waspada, posisi akupresur, terapi music,
 Pola napas (5)
menghindari nyeri) biofeedback, terapi
 Tekanan darah (5)
 Gelisah pijat, aromaterapi,
 Proses berpikir (5)
 Frekuensi nadi teknik imajinasi
 Fokus (5)
meningkat terbimbing, kompres
 Fungsi kemih (5)
 Sulit tidur hangat/dingin, terapi
 Perilaku (5)
bermain)
 Nafsu makan (5)
 Kontrol lingkungan
 Pola tidur (5) yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
Kontrol Nyeri ruangan, pencahayaan,
 Melaporkan nyeri kebisingan)
terkontrol (5)  Fasilitas istirahat dan
Gejala dan Tanda Minor
 Kemampuan mengenali tidur
Subjektif
onset nyeri (5)  Pertimbangkan jenis
-
 Kemampuan mengenali dan sumber nyeri dalam
Objektif
penyebab nyeri (5) pemilihan strategi
 Tekanan darah
 Kemampuan meredakan nyeri
meningkat
menggunakan teknik
 Pola napas berubah
  Nafsu makan berubah non-farmakologis (5) Edukasi
 Proses berpikir  Dukungan orang terdekat  Jelaskan penyebab,
terganggu (5) periode, dan pemicu
 Menarik diri  Keluhan nyeri (5)  Jelaskan strategi
 Berfokus pada diri  Penggunaan analgesic (5) meredakan nyeri
sendiri  Anjurkan memonitor
 Diaforesis nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
Kondisi klinis terkait analgetik secara tepat
 Kondisi pembedahan  Ajarkan teknik

 Cedera traumatis nonfarmakologis untuk

 Infeksi mengurangi rasa nyeri

 Sindrom koroner akut

Kolaborasi
 Glaukoma
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik
Observasi
 Identifikasi
karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi kesesuaian
jenis analgesic (mis.
Narkotika, non
narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat
keparahan nyeri
  Monitor tanda tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik

Terapeutik
 Diskusikan jenis
analgesic yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal, jika
perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgesik dan efek yang
tidak diinginkan

Edukasi
 Jelaskan efek terapu
dan efek samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 dosis dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi
9 Risiko Cedera pada Janin Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Denyut Jantung
Definisi : beresiko keperawatan selama ... x ... jam Janin
mengalamibahaya atau diharapkan dapat mengatasi
 Identifikasi status
kerusakan fisikpada janin risiko cedera pada janin dengan
obstetrik
selama proses kehamilan dan kriteria hasil :
persalinan.  Periksa denyut jantung
Tingkat Cedera
Faktor risiko : selama 1 menit
o Tidak mengalami
o Besarnya ukuran janin  Monitor denyut jantung
perdarahan (5)
janin
o Malposisi janin
o Denyut jantung janin dalam
 Monitir tanda vital ibu
o Induksi persalinan batas normal (120-
160x/menit) (5)  Jelaskan tujuan dan
o Persalinan lamakala I, II
prosedur Pemantauan
dan III o Frekuensi pernafasan cukup
baik (5)  Memberikan oksigen 4-
o Disfungsi Uterus
6L/menit melalui nasal
o Tali pusat janin berdenyut
o Kecemasan yang kanul jika tali pusat masih
(5)
berlebihan tentang proses berdenyut.
persalinan
 Posisikan ibu
o Riwayat persalinan trendelenburg atau knee
sebelumnya chest.

o Usia ibu (<15 tahun atau Pengukuran Gerakan Janin

> 35 tahun)  Identifikasi pengetahuan
o Paritas banyak dan kemampuan ibu
menghitung gerakan janin
o Efek metode/intervensi
bedah selama persalinan  Monitor gerakan janin

o Nyeri pada abdomen  Hitung dan catat gerakan

janin (minimal 10 kali
o Nyeri pada jalan lahir
gerakan dalam 12 jam)
 o Penggunaan alat bantu  Berikan oksigen 2-3
persalinan L/menit jika gerakan janin
belum mencapai 10 kali
o Kelelahan
dalam 12 jam
o Merokok
 Anjurkan posisi miring
o Efek agen farmakologis kiri saat menghitung
gerakan janin, agar janin
o Pengaruh budaya
dapat memperoleh oksigen
o Pola makan tidak sehat dengan meningkatkan

o Faktor ekonomi sirkulasi fetornaternal.

o Konsumsi alkohol

o Terpapar agen teratogen

Kondisi klinis terkait

o Ketuban pecah sebelum

waktunya

o Infeksi

o Penyakit penyerta (asma,

hipertensi, penyakit
menular seksual, AIDS)

o Masalah kontraksi

Efek pengobatan ibu

10 Nausea (D.0076) Setelah dilakukan asuhan Manajemen Mual
keperawatan selama
Observasi
Definisi : …… x …….… maka tingkat
 Identifikasi pengalaman
Perasaan tidak nyaman pada nausea menurun dengan
mual
bagian belakang tenggorokan kriteria hasil :
 Identifikasi isyarat
atau lambung yang dapat  Nafsu makan (5)
menimbulkan muntah nonverbal ketidaknyamanan
 Keluhan mual (5)
(mis. bayi, anak-anak dan
 Perasaan ingin muntah (5)
Penyebab :  Perasaan asam di mulut (5) mereka yang tidak dapat
 Gangguan biokimiawi  Sensasi panas (5) berkomunikasi secara
(mis. uremia  Sensasi dingin (5) efektif)
ketoasidosis diabetik)  Frekuensi menelan (5)  Identifikasi dampak mual
 Gangguan pada  Diaforesis (5) terhadap kualitas hidup
esophagus (mis. nafsu makan,
 Jumlah saliva (5)
 Distensi lambung aktivitas, kinerja, tanggung
 Pucat (5)
 Iritasi lambung jawab peran dan tidur)
 Takikardia (5)
 Gangguan pankreas  Identifikasi faktor penyebab
Dilatasi pupil (5)
 Peregangan kapsul mual ( mis. pengobatan dan

limpa prosedur)

 Tumor terlokalisasi  Identifikasi antiemetik

(mis. neuroma akustik untuk mencegah mual

tumor otak primer atau (kecuali mual pada

sekunder, metastasis kehamilan)

tulang di dasar  Monitor mual (mis.

tengkorak frekuensi, durasi dan

 Peningkatan tekanan tingkat keparahan)

intraabdominal (mis.  Monitor asupan nutrisi dan

keganasan kalori

intraabdomen)
 Peningkatan tekanan Terapeutik

intrakranial  Kendalikan faktor

 Peningkatan tekanan lingkungan penyebab mual

intraorbital (mis. (mis. bau tak sedap, suara

glaukoma) dan rangsangan visual yang

 Mabuk perjalanan tidak menyenangkan)

 Kurangi atau hilangkan
 Kehamilan
keadaan penyebab mual
 Aroma tak sedap
(mis. kecemasan, ketakutan,
 Rasa
kelelahan)
makanan/minuman
 Berikan maka dalam jumlah
yang tidak enak
kecil dan menarik
 Stimulus penglihatan
 tidak menyenangkan  Berikan makanan dingin,
 Faktor psikologis (mis. cairan bening, tidak berbau
kecemasan, ketakutan, dan tidak berwarna, jika
stres) perlu
 Efek agen farmakologis
 Efek toksin Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur
Gejala dan Tanda Mayor yang cukup
Subjektif :  Anjurkan sering
 Mengeluh mual membersihkan mulut,
 Merasa ingin muntah kecuali jika merangsang

 Tidak berminat makan mual

Objektif :-  Anjurkan makanan tinggi

karbohidrat dan rendah
lemak

Gejala dan Tanda Minor  Ajarkan penggunaan teknik

Subjektif : nonfarmakologis untuk

 Merasa asam dimulut mengatasi mual (mis.

 Sensasi panas/dingin biofeedback, hypnosis,

relaksasi, terapi music,
 Sering menelan
akupresur)
Objektif :
 Saliva meningkat
Kolaborasi
 Pucat
 Kolaborasi pemberian
 Diaforesis
antiemetik, jika perlu.
 Takikardia
 Pupil dilatasi
Manajemen Muntah

Kondisi Klinis Terkait :

Observasi
 Meningitis
 Identifikasi karakteristik
 Labirinitis
muntah (mis. warna,
 Uremia
konsistensi, adanya darah,
 Ketoasidosis diabetik
waktu, frekuensi, dan
 Ulkus peptikum
  Penyakit esofagus durasi)
 Tumor intraabdomen  Periksa volume muntah
 Penyakit Meniere  Identifikasi riwayat diet
 Neuroma akustik (mis. makanan yang disuka,

 Tumor otak tidak disuka, dan budaya)

 Kanker  Identifikasi faktor penyebab

Glaukoma muntah (mis pengobatan

dan prosedur)
 Identifikasi kerusakan
esofagus dan faring
posterior jika muntah
terlalu lama
 Monitor efek manajemen
muntah secara menyeluruh
 Monitor keseimbangan
cairan dan elektrolit

Terapeutik
 Kontrol faktor lingkungan
penyebab muntah (mis. bau
tak sedap, suara, dan
stimulasi visual yang tidak
menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab muntah
(mis. kecemasan,
ketakutan )
 Atur posisi untuk mencegah
aspirasi
 Pertahankan kepatenan
jalan napas
 Bersihkan mulut dan
hidung
  Berikan dukungan fisik saat
muntah (mis. membantu
membungkuk atau
menundukkan kepala)
 Berikan kenyamanan
selama muntah (mis.
kompres dingin di dahi,
atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit setelah
muntah

Edukasi
 Anjurkan membawa
kantung plalstik untuk
muntah
 Anjurkan untuk
memperbanyak istirahat
 Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk
mengelola muntah (mis.
biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi music,
akupresur)

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antiemetic, jika perlu
11 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan asuhan Dukungan Tidur
(D.0055) keperawatan selama
Observasi
…… x …….… maka
Definisi:
Gangguan kualitas dan Pola Tidur Membaik dengan  Identifikasi pola aktivitas
kuantitas waktu tidur akibat kriteria hasil: dan tidur
faktor eksternal  Identifikasi faktor
1. Keluhan sulit tidur menurun
pengganggu tidur (fisik
(5)
Penyebab: dan atau psikologis)
2. Keluhan sering terjaga
 Hambatan lingkungan  Identifikasi makanan dan
menurun (5)
(mis. Kelembapan minuman yang
3. Keluhan tidak pulas tidur
lingkungan sekitar, suhu mengganggu tidur (mis.
menurun (5)
lingkungan, pencahayaan, Kopi, teh, alcohol, makan
4. Keluhan pola tidur berubah
kebisingan, bau tidak mendekati waktu tidur,
menurun (5)
sedap, jadwal minum banyak air sebelum
5. Keluhan istirahat tidak
pemantauan/ tidur)
cukup (5)
pemeriksaan/ tindakan  Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Gejala dan Tanda Mayor: Penampilan Peran Membaik
Terapeutik
Subjektif: dengan kriteria hasil:
 Mengeluh sulit tidur  Modifikasi lingkungan
1. Verbalisasi harapan
 Mengeluh sering terjaga (mis. Pencahayaan,
terpenuhi meningkat (5)
 Mengeluh tidak puas tidur kebisingan, suhu, matras,
2. Verbalisasi kepuasan peran
 Mengeluh pola tidur dan tempat tidur)
meningkat (5)
berubah  Batasi waktu tidur siang,
3. Verbalisasi harapan
 Mengeluh istirahat tidak jika perlu
terpenuhi meningkat (5)
cukup  Fasilitasi menghilangkan
4. Adaptasi peran meningkat
Objektif: stress sebelum tidur
(5)
Tidak tersedia  Tetapkan jadwal tidur
5. Strategi koping yang efektif
rutin
meningkat (5)
Gejala dan Tanda Minor:  Lakukan prosedur untuk
Subjektif: meningkatkan
 Mengeluh kemampuan Tingkat Keletihan Membaik kenyamanan (mis. Pijat,
beraktivitas menurun dengan kriteria hasil: pengaturan posisi, terapi
Objektif: akupresur)
1. Verbalisasi kepulihan
Tidak tersedia  Sesuaikan jadwal
energy meningkat (5)
pemberian obat dan/atau
Kondisi Klinis Terkait: 2. Tenaga meningkat (5) tindakan untuk menunjang
 Nyeri/kolik 3. Kemampuan melakukan siklus tidur terjaga
 Hipertiroidisme aktivitas rutin meningkat (5)
Edukasi
 Kecemasan 4. Verbalisasi lelah menurun
(5)  Jelaskan pentingnya tidur
 Penyakit paru obstruktif
5. Lesu menurun (5) cukup selama sakit
kronis
 Anjurkan menepati
 Kehamilan
kebiasaan waktu tidur
 Periode pasca partum
 Anjurkan menghindari
 Kondisi pasca operasi
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
Psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift kerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya

Edukasi Aktivitas/Istirahat

Observasi

 Identifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima
informasi

Terapeutik

 Sediakan materi dan

 media pengaturan aktivitas
dan istirahat
 Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan
kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya

Edukasi

 Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas fisik /
olahraga secara rutin
 Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok,
aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya
 Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
 Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat (mis.
Kelelahan, sesak nafas
akibat aktivitas)
 Ajarkan cara
mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 5. EVALUASI

C. DAFTAR PUSTAKA
Abdul, Bari Saiffudin, ed. 2002. Buku Panduan Praktek Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustak
Sarwono Prawirohardjo
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Riset Kesehatan Dasar
(RISKESDAS) dan Laporan Nasional 2013.Jakarta: Departemen
Kesehatan RI
Doenges, Marilynn E., 2001. Rencana Perawatan Maternal Atau Bayi. Edisi
2. Jakarta : EGC
Mitayani. 2009, Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba medika
Mochtar, R. 1998.Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta: EGC.
Mochtar, Rusman. 2008. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Obstetri Patologi.
Jakarta: EGC
Saifuddin,dkk.2012.Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatus. Jakarta : EGC
PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Tindakan Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) : Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
 Denpasar, September 2020
Pembimbing Akademin/ CT Mahasiswa

(Nengah Runiari, S.Kp.,S.Pd.,M.Kep.,Sp.Mat) (Ni Komang Sri Ardina)

NIP. 197202191994012000 NIM. P07120320005