PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Mantingan – Sine Km. 8 Tambakboyo 63257
Kab. Ngawi Telp  085867440082
Email: tambakboyopuskesmas@gmail.com
Website: Http://www.puskesmastambakboyo.info

PERJANJIAN KERJASAMA
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO DENGAN CATERING
TENTANG
CATERING PASIEN RAWAT INAP
NO:
Pada hari ini tanggal 3 Januari 2017 yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Alamat : Jl. Mantingan – Sine Km. 8 Tambakboyo, Mantingan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan : CATERING
Alamat : Dsn. Pondok Ds. Tambakboyo Kec. Mantingan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak mengadakan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

TUJUAN
PASAL 1
Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan pasien rawat
inap di UPT Puskesmas Jogorogo yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA di Jl. Raya
Jogorogo – Ngawi Km. 1 Kec. Jogorogo.
WAKTU PELAYANAN
PASAL 2
PIHAK KEDUA sepakat memberikan layanan diet / makan pasien sehari 3 x. Makan
pagi, siang, dan malam.
HAK DAN KEWAJIBAN
PASAL 3
PIHAK PERTAMA memberikan daftar menu diet atas dasar diagnose dokter kepada
PIHAK KEDUA melalui petugas gizi.
PASAL 4
PIHAK KEDUA memberikan diet / makan pasien sesuai dengan daftar menu yang
ditetapkan PIHAK PERTAMA
 PASAL 5
PIHAK PERTAMA wajib memenuhi pembayaran atas layanandiet / makan pasien yang
disediakan PIHAK KEDUA selambat – lambatnya setiap tanggal 10 bulan berikutnya.

PENANGGUNG JAWAB HARIAN

PASAL 6
Penanggungjawab harian yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
Nama : JUMALI, Amd.Gz
Jabatan : PELAKSANA GIZI UPT PUSKESMAS
TAMBAKBOYO
Alamat : Jl. Mantingan – Sine Km. 8 Tambakboyo, Mantingan

Penanggungjawab harian yang ditetapkan PIHAK KEDUA

Nama :
Jabatan : PENGELOLA DIET PASIEN
Alamat : Dsn. Pondok Ds. Tambakboyo Kec. Mantingan

BESARAN TARIF DIET

PASAL 7
Besaran tariff diet di hitung per porsi makan pasien yang dibayarkan PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 10. 000 / porsi

MASA BERLAKU
PASAL 8
Perjanjian ini berlaku satu tahun terhitung sejak ditandatangani perjanjian ini.

PASAL 9
Apabila kedua pihak akan memperpanjang masa berlaku, kedua pihak akan membuat
bukti tertulis berupa addendum perjanjian minimal sebulan sebelum masa berlaku
perjanjian ini berakhir.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 10
1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjjian kerjasama ini kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat dimaksud ayat ( 1 ) tidak tercapai,
kedua belah pihak sepakat unuk menyelesaikan melalui prosedur hukum yang berlaku,
sepakat untuk memilih tempat kedudukan / domisili hukum yang tetap di Kantor
Pengadilan Negeri Ngawi.

LAIN – LAIN
 PASAL 11
1. Hal – hal yang belum tercantum dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur lebih lanjut.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) dan bermaterai cukup di masing –
masing pihak dengan ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

____________ RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Mantingan – Sine Km. 8 Tambakboyo 63257
Kab. Ngawi Telp  085867440082
Email: tambakboyopuskesmas@gmail.com
Website: Http://www.puskesmastambakboyo.info

INDIKATOR DAN STANDART PELAYANAN MAKAN PASIEN

NO STANDART KINERJA PELAYANAN MAKAN PASIEN

1 Dapat menyediakan barang pesanan yang dibutuhkan Pelanggan
2 Ada Standart Porsi
3 Tersedianya siklus menu
4 Tersedianya data jumlah konsumen yang dilayani
5 Adanya Speseifikasi bahan Makanan
6 Adanya system penyimpanan dan penyaluran Bahan Makanan
7 Persiapan dan Pengolahan bahan makanan
8 Pendistribusian Makanan
9 Kontribusi ke Puskesmas

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS JOGOROGO PETUGAS
KOORDINATOR GIZI

RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM JUMALI, Amd.Gz

NIP. 19710109 199003 2 002 NIP. 19630616 198709 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl. Mantingan – Sine Km. 8 Tambakboyo 63257
Kab. Ngawi Telp  085867440082
 Email: tambakboyopuskesmas@gmail.com
Website: Http://www.puskesmastambakboyo.info

INSTRUMEN EVALUASI PIHAK KETIGA

No Daftar Tilik Hasil
Y Tidak
a
1 Dapat menyediakan barang pesanan yang
dibutuhkan Pelanggan
2 Adakah Standart Porsi
3 Apakah tersedia siklus menu
4 Apakah ada data jumlah konsumen yang
dilayani
5 Adanya Spesifikasi Bahan Makanan
6 Adanya sistem penyimpanan dan penyaluran
bahan makanan
7 Persiapan dan Pengolahan bahan makanan
8 Apakah Pendistribusian Makanan sudah baik
9 Apakah ada KOntribusi ke Puskesmas

OBSEVER