KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Utama : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp. (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp. (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp. (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

SURAT KETERANGAN KULIAH

NOMOR : HK.01.01./3.4/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Budiono, S.Kp., M.Kes.
NIP : 196907122001121001
Jabatan : Ketua Program Studi D-III dan D-IV Keperawatan Lawang

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :A
Nomor Induk Mahasiswa : P17220184068
Tempat, Tanggal Lahir : CIMAHI, 24 Oktober 1999
Jurusan/Program Studi : Program Studi D III Keperawatan Lawang
Tingkat/Semester : III ( Tiga ) Semester : VI
Tahun Akademik : 2020/2021
Nama Orang Tua/Wali : TUTIK YULIANI
NIP/NRP/NIK :-
Pangkat / Golongan :-
Keperluan : Mengurus Pensiunan janda
Instansi : Militer
Alamat Rumah : Dsn. Londen Rt 01 Rw 01 Ds. Mojosulur Kec. Mojosari Kab.
Mojokerto

Adalah benar-benar mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Jurusan Keperawatan Program
Studi D III Keperawatan Lawang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lawang, 02 Februari 2021

Ketua Prodi D-III Dan D-IV Keperawatan Lawang

Budiono, S.Kp., M.Kes.

NIP. 19690712001121001