CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO. TGL/ DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM
1. 23 Sep Nyeri b.d tekanan
2020 syaraf.

09.00 - Mengkaji TTV S : Klien mengatakan nyeri di

09.15 - Mengkaji keluhan nyeri, catat kepala sebelah kiri dengan
intensitasnya, skala nyeri 4.
karakteristiknya, lokasinya, O : - Mata kiri klien berair.
lamanya, faktor yang - Wajah klien terlihat pucat,
memperburuk dan yang gelisah, dan meringis.
meredakan. - TTV:
a. TD = 110/80 MmHg.
b. S = 36,50C.
c. N = 90x/menit.
d. RR = 20x/menit.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi no. 3.

- Memberikan teknik S : Klien mengatakan nyeri

09.35
nonfarmakologis untuk sedikit berkurang.
mengurangi rasa nyeri. (mis. O : Klien tampak sedikit lebih
Kompres hangat/dingin dan tenang.
terapi pijat). A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi no. 4-5.

S : Klien mengatakan nyeri

09.50 - Mengolaborasi pemberian
berkurang, dengan skala 3.
obat analgetic.
O : - Klien tampak tenang.
10.05 - Memonitor efek samping
- Tidak ada reaksi mual dan
penggunaan analgetic.
muntah.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
23 Sep
2. Gangguan pola
 2020 istirahat tidur b.d
hambatan ligkungan
(pencahayaan).
- Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur.
10.30 S: Klien mengatakan “saya
- Mengidentifikasi faktor
masih sering terbangun pada
pengganggu tidur (fisik dan
malam hari”.
10.45
atau psikologis).
O: -Kantung mata klien terlihat
hitam,
- Konjungtiva anemis.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi no 3-6.
- Memodifikasi lingkungan
11.00 (mis. Pencahayaan,
S:Klien mengatakan sudah
kebisingan, suhu, dan tempat
merasa lebih nyaman.
tidur).
O: Klien tampak sedikit tenang.
- Menganjurkan klien
A: Masalah belum teratasi.
mengambil posisi nyaman.
11.05 P: Intervensi dilanjutkan.
- Memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur.
11.10
- Mengajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
11.15 nonfarmakologi lainnya.
3. 23 Sep Intoleransi aktivitas
2020 b.d kelemahan.

11.30 - Mengidentifikasi kemampuan S: Klien mengatakan belum bisa

berpartisipasi dalam aktivitas beraktivitas.
tertentu. O: - Klien hanya istirahat dan
- Mengidentifikasi strategi berbaring.
meningkatkan partisipasi - Klien sesekali bangun
11.35 dalam aktivitas. untuk makan, minum, dan
ke toilet.
- Memonitor respons
11.55 A: Masalah belum teratasi.
emosional, fisik, sosial, dan
P: Lanjutkan intervensi no, 3-4.
spiritual terhadap aktivitas.
O: - Klien tampak lemah.
 - Klien berbaring di tempat
tidur.
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.

4 24 Sep Nyeri b.d tekanan

2020 syaraf.

09.00 - Mengkaji TTV S : Klien mengatakan nyeri

09.15 - Mengkaji keluhan nyeri, catat sudah hilang.
intensitasnya, O: - Mata klien terlihat tidak
karakteristiknya, lokasinya, berair.
lamanya, faktor yang - Wajah klien terlihat ceria.
memperburuk dan yang - TTV:
meredakan. a. TD = 120/80 MmHg.
09.35 - Memberikan teknik b. S = 36,50C.
nonfarmakologis untuk c. N = 94x/menit.
mengurangi rasa nyeri. (mis. d. RR = 20x/menit.
Kompres hangat/dingin dan A: Masalah teratasi.
terapi pijat). P: Intervensi dihentikan.
- Mengolaborasi pemberian
09.50
obat analgetic.
- Memonitor efek samping
10.05
penggunaan analgetic.
5. Gangguan pola
istirahat tidur b.d
hambatan lingkungan
(pencahayaan).

- Mengidentifikasi pola S: Klien mengatakan sudah tidak

10.30
aktivitas dan tidur. terbangun saat malam hari.
10.45 - Mengidentifikasi faktor O: - Kantung mata klien terlihat
pengganggu tidur (fisik dan lebih cerah.
atau psikologis). - Konjungtiva tidak anemis.
- Memodifikasi lingkungan - Klien dapat tidur dengan
11.00
(mis. Pencahayaan, nyaman dan nyeyak.
kebisingan, suhu, dan tempat - Klien terlihat lebih tenang
tidur). dan tidak gelisah.
- Menganjurkan klien A: Masalah teratasi.
11.05
mengambil posisi nyaman. P: Intervensi dihentikan.
- Memfasilitasi menghilangkan
11.10
stress sebelum tidur.
Mengajarkan relaksasi otot
11.15 autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.
6. 24 Sep Intoleransi aktivitas
2020 b.d kelemahan.

S: Klien mengatakan sudah bisa

11.30 -Mengidentifikasi kemampuan
beraktivitas.
berpartisipasi dalam aktivitas
O: - Klien memasak.
tertentu.
- Klien mengerjakan tugas
11.35 - Mengidentifikasi strategi
dan mengikuti kelas online.
meningkatkan partisipasi
A: Masalah teratasi.
dalam aktivitas.
P: Intervensi dihentikan.
11.55 - Memonitor respons
emosional, fisik, sosial, dan
spiritual terhadap aktivitas.