SUMBERGLAGAH, 24 Oktober 2016

PERIHAL : PERMINTAAN CUTI Kepada

TAHUN 2016 Yth. Kepala UPT Rumah Sakit Kusta Sumberglagah
---------------------------------- Melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha
di
SUMBERGLAGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : BETSI SURYANI, S.Kep., Ns
NIP :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : PERAWAT
Satuan Organisasi : RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
..MOJOKERTO
Dengan ini mengajukan cuti tahun 2016 selama 4 (Empat) hari, terhitung mulai tanggal :
10 November 2016 sampai dengan tanggal 13 November 2016. Selama mengajukan cuti
alamat saya di Jl Kebraon 2 gg mangga no 23 karang pilang surabaya.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

BETSI SURYANI, S.Kep., Ns

CATATAN / PERTANGGUNG JAWABAN

ATASAN LANGSUNG
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Kepala Sub Seksi Keperawatan

Cuti yang diambil dalam tahun 2016 RONI SUSANTO, S. Kep., Ns.M. Kep
NIP. 19720327 199503 1 001
1. Cuti tahunan : 4 (empat) hari
2. Cuti besar :
Keputusan Pejabat yang berwenang memberikan cuti
3. Cuti sakit :
Kepala Seksi Pelayanan Medis
4. Cuti bersalin :
5. Cuti karena alasan penting :
6. Cuti lain – lain :

drg. DYAH RETNO AP,MSI

NIP.19660415 199402 2 001