BAGIAN RADIOLOGI TELAAH JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN Februari 2022

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Whole-body diffusion-weighted imaging for staging

malignant lymphoma in children

Disusun Oleh:
Moh. Yusril
111 2020 2069

Pembimbing
dr. Erlin Syahril, Sp.Rad(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN RADIOLOGI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Moh. Yusril
NIM : 111 2020 2069
Universitas : Universitas Muslim Indonesia
Telaah Jurnal : Whole-body diffusion-weighted imaging for staging
malignant lymphoma in children

Adalah benar telah menyelesaikan tugas telaah jurnal berjudul Whole-

body diffusion-weighted imaging for staging malignant lymphoma in children
dan telah disetujui serta telah dibacakan dihadapan supervisor pembimbing dalam
rangka kepaniteraan klinik pada bagian Radiologi RS Ibnu Sina Makassar
Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar ,2 Juli 2020

Supervisor Pembimbing

dr. Erlin Syahril, Sp. Rad(K)

 PENDAHULUAN

Kanker adalah penyebab kematian paling umum kedua di antara anak-anak

berusia 0–14 tahun, hanya dilampaui oleh kecelakaan. Dari semua kanker pada
masa kanak-kanak, limfoma ganas [Hodgkin Disease (HD) dan limfoma non-
Hodgkin (NHL)] menempati urutan ketiga dalam insiden, dengan tingkat kejadian
standar usia 15,5 per juta. Lebih lanjut, pada remaja (usia 15-19 tahun) limfoma
ganas adalah penyebab utama kanker, dengan kejadian standar usia 47,4 per juta.
Setelah limfoma ganas didiagnosis secara histologis, tingkat penyakit harus dinilai
(yaitu stadium), karena ini menentukan perencanaan pengobatan dan prognosis,
dan mengetahui semua tempat yang terlibat memungkinkan pemantauan efek
terapi. Limfoma ganas dipentaskan menggunakan sistem pementasan Ann Arbor,
kecuali untuk NHL masa kanak-kanak yang dipentaskan menggunakan sistem
pementasan Murphy. Pementasan awal (saat diagnosis) dan pemulihan (setelah
onset atau penyelesaian terapi atau dalam kasus kekambuhan penyakit) biasanya
dilakukan dengan menggunakan CT atau gabungan tomografi emisi positron 18F-
fluoro-2-deoksi-Dglukosa FDG-PET / CT. FDG-PET / CT memiliki peran sentral
dalam pengelolaan HD anak.

Teknik MRI seluruh tubuh untuk menentukan stadium ganas

Limfoma

Conventional whole-body MRI

Urutan yang umum diterapkan untuk MRI whole body termasuk (kontras-
media ditingkatkan) T1-weighted (T1-W) dan (suppressed fat) pencitraan T2-
weighted (T2-W), tetapi belum ada konsensus tentang kombinasi urutan mana
memberikan akurasi diagnostik tertinggi sekaligus hemat waktu. Meskipun
demikian, penelitian sebelumnya telah menunjukkan kegunaan khusus dari short
inversion time inversion recovery (STIR) MRI whole body untuk menentukan
stadium limfoma ganas. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penentuan
stadium limfoma maligna menggunakan MRI seluruh tubuh layak dan
menjanjikan, tetapi kesimpulan pasti mengenai nilainya dalam manajemen
diagnostik limfoma maligna belum dapat dibuat.

Rasionalisasi DWI
DWI pada dasarnya adalah urutan T2-W, tetapi penerapan dua MPG yang
kuat menghasilkan penurunan intensitas sinyal di semua struktur. Yang penting,
jumlah penurunan intensitas sinyal yang diinduksi oleh MPG tidak sama untuk
semua struktur, tetapi bergantung pada derajat difusi nyata yang terjadi antara
MPG; struktur dengan difusivitas yang relatif rendah kurang tertekan
dibandingkan jaringan dengan derajat difusi atau perfusi yang relatif tinggi.

DWI: dari otak ke tubuh

Sejak pertengahan 1990-an, DWI telah berkembang menjadi metode yang
diterima dengan baik untuk diagnosis stroke iskemik akut. Sebagai catatan, pada
stroke iskemik akut, difusi semu (kemungkinan besar) terhambat karena edema
sitotoksik yang memberikan sinyal tinggi pada DWI. Sebelumnya, DWI di luar
otak tidak dapat dilakukan secara rutin karena penggunaan EPI, yang diperlukan
untuk pencitraan ultrafast, dapat menyebabkan distorsi gambar yang parah pada
benda magnetis yang tidak homogen. Batasan ini relatif baru-baru ini diatasi
dengan pengembangan gradien yang lebih kuat dan lebih cepat, dan yang
terpenting, teknik akuisisi paralel yang memungkinkan pemendekan panjang
rangkaian gema di EPI, sehingga mengurangi distorsi gambar.

Whole-body DWI dengan background body signal suppression: DWIBS

Sebelumnya diperkirakan bahwa kontras dengan pembobotan difusi tidak
dapat dipertahankan selama gerakan jaringan massal dan, dalam khususnya,
gerakan pernapasan karena difusi berlangsung selama beberapa mikrometer
selama periode di mana MPG diterapkan, sedangkan gerakan pernapasan terjadi
pada urutan sentimeter. Dengan demikian, DWI penahan napas atau pemicu
pernapasan dianggap perlu untuk DWI dada dan perut. Namun, dalam DWI
penahan napas, hanya irisan tebal (biasanya 8-10 mm) dengan rasio signal-to-
noise (SNR) yang relatif rendah yang dapat diperoleh, yang tidak dapat digunakan
untuk membuat multiplanar reformats (MPRs) atau tampilan 3-D seperti proyeksi
intensitas maksimum (MIP).

DWI Whole Body untuk menentukan stadium limfoma ganas; dengan

pertimbangan khusus

Nodal pathology
Salah satu pengamatan pertama yang dilakukan ketika DWI diterapkan di
seluruh tubuh adalah visualisasi yang jelas dari kelenjar getah bening, yang
muncul sebagai struktur intensitas sinyal tinggi, sementara jaringan latar belakang
sekitarnya (termasuk lemak) ditekan. Untuk alasan ini, diperkirakan bahwa salah
satu penerapan DWI seluruh tubuh yang menjanjikan adalah menentukan stadium
limfoma ganas. Namun, salah satu keterbatasan DWI yang penting adalah bahwa
DWI dapat memvisualisasikan kelenjar getah bening non-ganas dan ganas. Hal ini
karena kelenjar getah bening yang normal sudah memiliki difusivitas yang relatif
rendah (kemungkinan karena seluler yang tinggi) dan nilai T2 yang panjang.

Extranodal pathology
DWI adalah metode yang sangat sensitif untuk mendeteksi lesi limfomatous
ekstranodal yang umumnya menunjukkan intensitas sinyal tinggi pada DWI
(karena difusivitas rendah dan T2 panjang). Yang penting, beberapa kondisi jinak
(termasuk lesi inflamasi dan infeksi) juga memiliki intensitas sinyal yang tinggi
pada DWI. Untuk meminimalkan jumlah hasil positif palsu DWI harus
diinterpretasikan bersama dengan urutan lain dan riwayat pasien serta temuan
pada pemeriksaan klinis harus diketahui saat menafsirkan gambar. Meskipun
belum ada kriteria yang ditetapkan untuk mengklasifikasikan lesi sebagai lesi
negatif atau positif untuk keterlibatan limfomatosa, intensitas sinyal yang lebih
tinggi dari medula spinalis sering dianggap sebagai sugestif keganasan. Di sisi
lain, difusivitas dapat meningkat dalam kasus nekrosis (asalkan tidak ada
komponen hemoragik), yang dapat divisualisasikan sebagai area dengan intensitas
sinyal yang relatif rendah di DWI.

Gambar MRI

Gambar 1

Anak laki-laki berusia 15 tahun dengan penyakit Hodgkin nodular

sclerosing stadium II. Seluruh tubuh koronal (a) T1-W, (b) STIR dan (c) MIP
DWI terbalik skala abu-abu menunjukkan keterlibatan kelenjar getah bening
serviks dan mediastinal (panah). Perhatikan intensitas sinyal tinggi normal pada
sumsum tulang belakang (panah 1), limpa (panah 2), prostat (panah 3) dan testis
(panah 4) pada DWI seluruh tubuh. Perhatikan juga lemak yang tidak cukup
tertekan (panah 5), jangan keliru dianggap sebagai lesi patologis. Kelenjar getah
bening yang normal (melingkari) juga terlihat pada DWI seluruh tubuh.
Gambar 2

Gadis 17 tahun dengan penyakit limfoproliferatif tersebar luas yang tidak

dijelaskan. Seluruh tubuh koronal (a) T1-W, (b) STIR dan (c) DWI terbalik skala
abu-abu menunjukkan keterlibatan serviks, aksila, paraaorta, mesenterika, dan
kelenjar getah bening panggul yang luas (bilateral) (panah kontinu). Catat
intensitas sinyal yang relatif tinggi dari sumsum tulang (misalnya di kedua diafisis
femoralis (panah putus-putus) yang menunjukkan hiperplasia sumsum tulang
(rekonversi). Perhatikan juga lemak yang kurang tertekan di sisi kanan dan
bokong (mata panah).
Gambar 3

Anak laki-laki berusia 16 tahun dengan stadium IV penyakit sklerosis

nodular Hodgkin. MIP DWI terbalik coronal seluruh tubuh skala abu-abu
menunjukkan keterlibatan serviks kiri, infraklavikula, dan kelenjar getah bening
panggul (panah terus menerus), dan keterlibatan sumsum tulang humerus,
vertebra, dan panggul kiri (panah putus-putus). Perhatikan bahwa kedua tonsil
faring (melingkari) juga menunjukkan intensitas sinyal yang tinggi, tetapi ini
adalah temuan normal.
Gambar 4

Gadis berusia 12 tahun dengan limfoma sel B besar difus stadium I yang
timbul di tonsil faring (terbukti secara histologis). Skala abu-abu koronal seluruh
tubuh terbalik MIP DWI (a) menunjukkan tidak ada nodal yang jelas atau patologi
ekstranodal, kecuali untuk intensitas sinyal tinggi yang mencolok di kedua tonsil
faring (dilingkari). Meskipun cincin Waldeyer normal sering menunjukkan
intensitas sinyal yang tinggi pada DWI, gambar aksial yang sesuai (b)
menunjukkan asimetri ukuran tonsil faring, menunjukkan keterlibatan
limfomatosa.

Kesimpulan
MRI seluruh tubuh dan DWI seluruh tubuh khususnya, memberikan
alternatif bebas radiasi untuk menentukan stadium limfoma ganas pada anak-anak.
DWI seluruh tubuh berpotensi memfasilitasi interpretasi gambar dan
meningkatkan sensitivitas MRI seluruh tubuh konvensional (T1- dan T2-W) saja.
Namun demikian, ada kebutuhan yang kuat untuk studi perbandingan dengan
FDG-PET / CT sebelum kesimpulan pasti dapat dibuat mengenai nilainya dalam
manajemen diagnostik limfoma maligna. Mengintegrasikan DWI seluruh tubuh
dengan strategi pencitraan molekuler lainnya, termasuk pencitraan yang
ditingkatkan USPIO dan FDG-PET, diharapkan lebih meningkatkan kinerja
pementasannya pada limfoma ganas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kwee, T. C., Takahara, T., Vermoolen, M. A., Bierings, M. B., Mali, W.

P., & Nievelstein, R. A. J. (2010). Whole-body diffusion-weighted
imaging for staging malignant lymphoma in children. Pediatric Radiology,
40(10), 1592–1602. https://doi.org/10.1007/s00247-010-1775-7