FORMULIR SKORING PRENATAL RESIKO TINGGI

Nama : Umur: MR:

Beri skor pada setiap pertanyaan. Total skor dihitung saat kunjungan pertama dan saat 36 minggu
Riwayat Kehamilan Kondisi terkait Kehamilan Sekarang

< 16th =1 Operasi kandungan sebelumnya =1 Perdarahan

Usia 16 - 35 th =0 < 20 mgg =1
>35 th =2 Penyakit Ginjal Kronis =2 > 20 mgg =3

Parity 0 =1 Gestasional Diabetes =1 Anemia

1-4 =0
5+ =2 Diabetes Melitus =3 Kehamilan lama (42 mgg) =1

Riwayat Kehamilan Masa lalu Penyakit Jantung =3 Hipertensi =2

Aborsi habitualis / Infertilitas Ketuban pecah dini =2
Pengangkatan manual Riwayat Penyakit sebelumnya Polihydramnion =2
Bayi Lahir > 4kg (bronkitis kronik, SLE, dll) Lahir prematur =3
Bayi lahir < 2kg Skor sesuai beratnya penyakit Kehamilan ganda =3
Hipertensi (1 - 3) Letak Sungsang =3
Riwayat SC Malpresentasi =3
Kelahiran mati Rh isoimunisasi =3
Persalinan lama atau sulit

skore = …… skore = …… skore = ……

Total Resiko Kunjungan pertama = Saat 36 minggu =

Catatan : Resiko ringan =0-2

Resiko tinggi =3-6
Resiko extreme = >7