FORMULIR PENERIMAAN SANTRI BARU FOTO 4X6

PONDOK MODERN MUNZALAN ASHABUL YAMIN

TAHUN AJARAN 2021-2022

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ........................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ........................................................................................................................
5. Agama : ISLAM
6. Anak ke : .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds.........................................
Kec. .......................................................... Kab................................................
12. No. Telp. / WA yang bisa dihubungi : ..................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK

1. Hobi : .........................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari : .........................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari : .........................................................................................................................
4. Cita – cita : .........................................................................................................................

C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : .........................................................................................................................
b. Ibu : .........................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : .........................................................................................................................
b. Ibu : .........................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : …………………………………………........
b. Ibu : ……………………….................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
5. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .......................................
 Kec. .......................................................... Kab................................................

6. Penghasilan rata-rata perbulan

a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
7. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : .........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..........................................................................................................................
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds.........................................
Kec. .......................................................... Kab. ..............................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
E. KETERANGAN PERIODIK SANTRI
1. Tinggi Badan : ……………cm
2. Berat Badan : ……………Kg
3. Golongan Darah : ……………
4. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : ……………Km
5. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : ……………Menit
F. PRESTASI
JENIS PRESTASI TINGKAT NAMA PRESTASI TAHUN PENYELENGGARAAN

...................., .............................2021
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh Calon santri Baru
Isilah data dengan benar dan jelas.
Orang Tua / Calon Wali Santri

NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPSB,
...................................
...................................