9. INSIDEN INVESTIGASI
9.1 Insiden Mayor
Investigasi insiden adalah bagian penting dari PSM. persyaratan minimum untuk
penyelidikan insiden meliputi:
• Sebuah definisi yang jelas tentang apa yang dimaksud dengan “insiden besar”
dan setiap kategori lain yang digunakan untuk klasifikasi
• Investigasi setiap aktual atau potensial Proses terkait insiden
• Investigasi dilakukan segera oleh tim dengan setidaknya satu orang
berpengetahuan dalam proses (lihat 9a Referensi)
• Sebuah laporan kepada manajemen
• Prosedur untuk melakukan investigasi
• Pelatihan orang yang terlibat dalam penyelidikan, dengan penekanan pada
analisis akar penyebab.
9.2 Partisipasi pihak ketiga
Kehadiran anggota tim eksternal mendorong obyektivitas, perspektif baru, spesialis
keterampilan dan kebebasan prasangka, dan menambah kredibilitas investigasi.
9.3 Tindak lanjut dan resolusi
Sistem tindak lanjut harus mengatasi rekomendasi yang dibuat dalam laporan dan
memastikan implementasi tindakan korektif yang tepat waktu.
9.4 Komunikasi
Hasil utama dari investigasi harus dibagikan, jika perlu, dengan bagian lain dari
instalasi, organisasi, dan proses industri dan industri lain di mana diterapkan
pelajaran yang bisa bermanfaat.
9.5 Pencatatan insiden, pelaporan dan analisis
Pencatatan insiden memungkinkan sistem analisis dalam laporan insiden untuk
mengidentifikasi peluang untuk penghapusan secara umum penyebab berulang.
9.6 Near-miss reporting
Pelajaran dari nyaris gagal sering sama pentingnya dengan dari insiden aktual.
Kegagalan yang signifikan dan kejadian abnormal harus dicatat dan dianalisis
sebagai bagian dari sistem investigasi.