PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 14 BUNGO
Alamat: Dusun Tanjung Agung Kec. Muko-Muko Bathin VII Kab. Bungo NPSN: 10505107

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

Nama Kepala Sekolah : KHOIRUL HADI, S.Pd.I

NIP : 19840515 200904 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. 1 / III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Jumlah Rombel Kelas X : 2
Jumlah Rombel Kelas XI : 2
Jumlah Rombel Kelas XII : 1

SIAP/TIDAK SIAP melaksanakan pembelajaran tatap muka dan MEMENUHI/TIDAK DAPAT

MEMENUHI daftar periksa sesuai dengan protokol kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia sebagai berikut:

1. Ketersediaan Sarana Sanitasi dan Kebersihan

A. Toilet dan atau kamar mandi bersih (melampirkan foto sesuai dengan jumlah)
o Tersedia
o Tidak tersedia
 Jumlah toilet yang tersedia :
Untuk Peserta Didik...............................Ruang
Untuk Tenaga GTK...............................Ruang
 Sumber air yang digunakan : PDAM/sumur/lainnya…………….
 Sanitasi : Baik/Cukup/Buruk
B. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan pembersih
tangan/hand sanitizer (melampirkan foto sesuai dengan jumlah)
o Tersedia
o Tidak tersedia
Jumlah washtafel /hand sanitizer yang tersedia :
Kelas X.....................................Buah
Kelas XI....................................Buah
Kelas XII...................................Buah
Ruang Guru.............................Buah
Gerbang Sekolah.....................Buah

C. Disinfektan (melampirkan foto sesuai dengan jumlah)

o Tersedia
o Tidak tersedia

Jumlah alat disinfektan yang tersedia di sekolah :

2. Ketersediaan Fasilitas Kesehatan

A. Akses kefasilitas layanan kesehatan (UKS, Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit dan lainnya)
(melampirkan foto dan bukti surat/MoU dengan Faskes)
o Tersedia
o Tidak tersedia
 Kelengkapan alat kesehatan dan obat-obatan di UKS :
a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. dst.
 Jarak dari satuan pendidikan ke Puskesmas (Faskes) :.....Km
 Koordinasi dengan Faskes terdekat dilakukan berapa kali sekali : …Hr/Mg/Bln
 B. Siap menerapkan kawasan wajib masker kain atau masker tembus bagi yang memiliki peserta
didik disabilitas rungu (melampirkan surat pernyataan kesiapan dan foto spanduk)
o Tersedia
o Tidak tersedia
Bentuk kesiapan kawasan wajib masker :
a. Surat Pernyataan
b. Spanduk............................Buah

C. Masker kain atau masker tembus pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu
(melampirkan foto sesuai dengan jumlah)
o Tersedia
o Tidak tersedia
Jumlah masker pengganti yang tersedia :
Untuk Peserta Didik.................Ruang
Untuk Tenaga GTK..................Ruang

D. Thermogun (pengukur suhu tubuh) (melampirkan foto sesuai dengan jumlah)

o Tersedia
o Tidak tersedia
Jumlah thermogun yang tersedia :
Kelas X.....................................Buah
Kelas XI....................................Buah
Kelas XII...................................Buah

3. Pemetaan satuan pendidikan yang rentan

A. Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis penyerta yang mempertinggi risiko
COVID-19 seperti asma, diabetes, penyakit jantung, atau tekanan darah tinggi (melampirkan
data yang didapatkan beserta sumbernya)
o Tersedia
o Tidak tersedia
Jumlah data warga satdik yang memiliki kondisi medis penyerta :
Penyakit asma.........................Orang
Penyakit diabetes....................Orang
Penyakit jantung......................Orang
Penyakit Darah Tinggi.............Orang
Dll.............................................Orang

B. Data warga satuan pendidikan yang menggunakan transportasi umum (melampirkan data yang
didapatkan beserta sumbernya)
o Tersedia
o Tidak tersedia
Jumlah warga satdik yang menggunakan transportasi umum :
GTK..........................................Orang
Siswa Kelas X..........................Orang
Siswa Kelas XI.........................Orang
Siswa Kelas XII........................Orang

C. Data warga satuan pendidikan berjalan kaki ke dan dari satuan pendidikan dengan rute yang
dilewati yang tidak memungkinkan penerapan pembatasan fisik (melampirkan data yang
didapatkan beserta sumbernya)
o Tersedia
o Tidak tersedia
Jumlah warga satdik yang berjalan kaki ke dan dari satuan pendidikan dengan rute yang
dilewati yang tidak memungkinkan penerapan pembatasan fisik:
GTK..........................................Orang
Siswa Kelas X..........................Orang
Siswa Kelas XI.........................Orang
Siswa Kelas XII........................Orang
4. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari zona kuning, oranye, dan
merah teridentifikasi Kasus Orang Tanpa Gejala (asimptomatik), Kasus probable/kasus
konfirmasi dengan gejala (simptomatik), Kasus Kontak Erat (ODP), dan Kasus Suspek (Positif),
berdasarkan data Gugus Tugas setempat (melampirkan data yang didapatkan beserta
sumbernya)
o Tersedia
o Tidak tersedia
Jumlah warga satdik yang teridentifikasi :
Asimptomatik...........................Orang
Simptomatik.............................Orang
Kontak erat...............................Orang
Kasus suspek..........................Orang

5. Kesepakatan bersama komite satuan pendidikan terkait kesiapan melakukan pembelajaran

tatap muka di satuan pendidikan (membuat pedoman pelaksanaan pembelajaran tatap muka),
proses pembuatan kesepakatan tetap perlu menerapkan protokol kesehatan (melampirkan
undangan dan pedoman pelaksanaan pembelajaran)
o Tersedia
o Tidak tersedia
Nomor Undangan Tanggal Undangan
:...................................................:...................................................
: ............ orang (%)
Bentuk data : Angket/Kuesioner/Surat Pernyataan

6. Persetujuan/kesepakatan bersama orang tua peserta didik untuk melakukan pembelajaran

tatap muka di satuan pendidikan (melampirkan data yang didapatkan)
o Tersedia
o Tidak tersedia
Setuju : ............ orang (.....%)
Tidak setuju : ............ orang (.....%)
Bentuk data : Angket/Kuesioner/Surat Pernyataan

Bungo, 2020

Kepala Sekolah,

KHOIRUL HADI, S.Pd.I

NIP. 19840515 200904 1 001

Telah diperiksa dan diketahui

Pengawas Pembina Ketua Tim Gugus Percepatan Penanganan

Covid-19 Kabupaten Bungo

NENI LIDIA, M.Pd Drs. TOBRONI, M.Si

NIP. 19650511 199003 2 006