UPDATE TATALAKSANA

COVID-19 DI ICU
NAVY LOLONG WULUNG
PERDATIN
Halaman 14 – 37
5. DERAJAT BERAT ATAU KRITIS

Halaman 51 – 56
BAB V
STRATEGI MANAJEMEN DI ICU
 Pasien derajat BERAT dan KRITIS
• pasien dengan tanda klinis pneumonia
• demam
• batuk
• sesak
• napas cepat
• ditambah satu dari:
• frekuensi napas > 30 x/menit
• distres pernapasan berat
• atau SpO2 < 93% pada udara ruangan.
Pasien derajat BERAT dan KRITIS

Dirawat di TERPAKSA
ICU Dirawat di
Ruang perawatan biasa
IGD
Oksigenasi
dan
Ventilasi
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?

TIDAK O2 Nasal Kanul s/d NRM.
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
YA SpO2<92% Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN HFNC 30-60 LPM atau NIV
2. RR <30/menit, DAN YA FiO2 40-100%
3. SpO2 >90%, DAN dan POSISI TELUNGKUP
4. Tidak syok Titrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

TIDAK EVALUASI, Apakah:

1. Penurunan kesadaran, ATAU
Lanjutkah HFNC / NIV 2. RR >30/MENIT, ATAU
3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU
Evaluasi per 2 jam 4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU
5. Nadi >120/menit, ATAU
6. ROX index <3,85 (pada HFNC)
TIDAK
YA
INTUBASI → VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19
REVISI 3
GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?

TIDAK O2 Nasal Kanul s/d NRM.
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
YA SpO2<92% Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN HFNC 30-60 LPM atau NIV
2. RR <30/menit, DAN YA FiO2 40-100%
3. SpO2 >90%, DAN dan POSISI TELUNGKUP
4. Tidak syok Titrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

TIDAK EVALUASI, Apakah:

1. Penurunan kesadaran, ATAU
Lanjutkah HFNC / NIV 2. RR >30/MENIT, ATAU
3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU
Evaluasi per 2 jam 4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU
5. Nadi >120/menit, ATAU
6. ROX index <3,85 (pada HFNC)
TIDAK
YA
INTUBASI → VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?

TIDAK O2 Nasal Kanul s/d NRM.
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

INTUBASI → VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?

TIDAK O2 Nasal Kanul s/d NRM.
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
YA SpO2<92% Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN HFNC 30-60 LPM atau NIV
2. RR <30/menit, DAN YA FiO2 40-100%
3. SpO2 >90%, DAN dan POSISI TELUNGKUP
4. Tidak syok Titrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

INTUBASI → VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?

TIDAK O2 Nasal Kanul s/d NRM.
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
YA SpO2<92% Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN HFNC 30-60 LPM atau NIV
2. RR <30/menit, DAN YA FiO2 40-100%
3. SpO2 >90%, DAN dan POSISI TELUNGKUP
4. Tidak syok Titrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

TIDAK EVALUASI, Apakah:

1. Penurunan kesadaran, ATAU
Lanjutkah HFNC / NIV 2. RR >30/MENIT, ATAU
3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU
Evaluasi per 2 jam 4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU
5. Nadi >120/menit, ATAU
6. ROX index <3,85 (pada HFNC)
TIDAK
YA
INTUBASI → VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
 EVALUASI, Apakah:
1.Penurunan kesadaran, ATAU
2.RR >30/MENIT, ATAU
3.SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU
4.Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU
5.Nadi >120/menit, ATAU
6.ROX index <3,85 (pada HFNC)
ROX INDEX
ROX index = SpO2/(FiO2 × respiratory rate)
ROX index ≥ 4.88 → berhasil dengan HFNC
 Setelah HFNC dimulai, RR harus
KURANG DARI:
SpO2 90% 92% 94%
ROX < 2.85 di jam ke-2 31 32 33
ROX < 3.47 di jam ke-6 25 26 27
ROX < 3.85 di jam ke-12 23 23 24
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif?

TIDAK O2 Nasal Kanul s/d NRM.
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
YA SpO2<92% Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN HFNC 30-60 LPM atau NIV
2. RR <30/menit, DAN YA FiO2 40-100%
3. SpO2 >90%, DAN dan POSISI TELUNGKUP
4. Tidak syok Titrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

TIDAK EVALUASI, Apakah:

1. Penurunan kesadaran, ATAU
Lanjutkah HFNC / NIV 2. RR >30/MENIT, ATAU
3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU
Evaluasi per 2 jam 4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU
5. Nadi >120/menit, ATAU
6. ROX index <3,85 (pada HFNC)
TIDAK
YA
INTUBASI → VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
Posisi TELUNGKUP
VENTILATOR
• SETTING sesuai STRATEGI PROTEKSI PARU
• LOW TIDAL VOLUME
• Bila target SpO2 92%-96% belum tercapai
• APRV (AIRWAY PRESSURE RELEASE
VENTILATION)
Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
kontraindikasi dan faskes memadai

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam
• Kontraindikasi terdapat di dalam Buku Pedoman Edisi 3
Sirkulasi
atau
Hemodinamik
Tatalaksana Syok Sepsis - CAIRAN
• inisiasi resusitasi cairan dan pemberian vasopressor untuk mengatasi hipotensi dalam 1
jam pertama.
• Resusitasi cairan dengan bolus cepat kristaloid 250 – 500 mL (15 – 30 menit) sambil
menilai respon klinis.
• Respon klinis dan perbaikan target perfusi (MAP >65 mmHg, produksi urine >0,5
ml/kg/jam, perbaikan capillary refill time, laju nadi, kesadaran dan kadar laktat).
• Penilaian tanda overload cairan setiap melakukan bolus cairan
• Hindari penggunaan kristaloid hipotonik, gelatin dan starches untuk resusitasi
inisiasi
• Pertimbangkan untuk menggunakan indeks dinamis terkait volume responsiveness dalam
memandu resusitasi cairan (passive leg rising, fluid challenges dengan
pengukuran stroke volume secara serial atau variasi tekanan sistolik, pulse pressure,
ukuran vena cava inferior, atau stroke volume dalam hubungannya dengan perubahan
tekanan intratorakal pada penggunaan ventilasi mekanik)
Tatalaksana Syok Sepsis - VASOPRESOR
• Penggunaan vasopressor bersamaan atau setelah resusitasi cairan,
untuk mencapai target MAP >65 mmHg dan perbaikan perfusi
• Norepinephrine sebagai first-line vasopressor
• Pada hipotensi refrakter tambahkan vasopressin (0,01-0,03
iu/menit) atau epinephrine.
• Penambahan vasopressin (0,01-0,03 iu/menit) dapat mengurangi
dosis norepinehrine
• Pada pasien COVID-19 dengan disfungsi jantung dan hipotensi
persisten, tambahkan dobutamin.
• Jika memungkinkan gunakan monitor parameter dinamis
hemodinamik. Baik invasif, seperti PiCCO2, EV1000, Mostcare,
maupun non-invasif, seperti ekokardiografi, iCON, dan NICO2.
Inflamasi
DEKSAMETASON
1 X 6 mg (10 HARI)
Setara Metilprednisolon 40mg (4x10mg)
• Saat ini merupakan terapi yang paling bermakna menurunkan mortalitas
• Hanya untuk pasien COVID berat dan kritis
CRRT-CVVHDF
SLED HFR
TPE
IvIg 0,3 mg/kg/hari selama 3-5 hari
• Sangat mahal
• Harus dalam uji
klinis
Tocilizumab → harus dalam uji klinis
Koagulasi
dan
Pengencer
darah
Sangat perlu antikoagulan sejak awal
TERIMA KASIH