SURAT PERNYATAAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Sebagai wali dari:

Nama :
Nomor stambuk :
Kelas :

Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri mulai

hari/tanggal: , sampai _, _
dalam rangka persiapan keberangkatan ke Pondok Pesantren “Mathla'ul Anwar”
Kota Pontianak.

Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

, Juli 2020 , Juli 2020

Orang tua/ Wali, Pengesahan,
Ketua RT

_ _
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan