SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHIDAN
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Alamat : SUNGAI PANDAN
RT/RW : 011/005
Kel/Des : NIPAH PANJANG
Kecamatan : BATU AMPAR

Orangtua/Wali dari anak :

Nama : SUNDING
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Pandan, 09 Desember 1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Nikah : Menikah
Alamat : SUNGAI PANDAN
RT/RW : 011/005
Kel/Des : NIPAH PANJANG
Kecamatan : BATU AMPAR

Dengan ini kami menyatakan, bahwa kami tidak merasa keberatan apabila anak kami sebagaimana yang
tercantum di atas bekerja pada Perusahaan SAMLIMSAN ( SI ) LIMITED serta ditempatkan di cabang-
cabangnya di seluruh Indonesia maupun di luar negeri.
Demikianlah surat pernyataan ini telah kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Senin, 17 Februari 2020

Orang Tua, Anak yang bersangkutan,

……………….. Syahidan
Mengetahui
Kepala Desa

.............................