KHANSA NABILA LBM 6 MODUL GIT JUMAT, 25 JANUARI 2019

Keluar Darah Saat Berak

Seorang wanita berusia 42 tahun datang ke poliklinik rumah sakit dengan keluhan utama berak berdarah. Pasien
mengalami berak berdarah mulai 2 bulan yang lalu. Darah tidak bercampur dengan feses tetapi membentuk
garis pada satu sisi feses. Sering juga darah menetes berupa darah segar. Awalnya tidak disertai dengan
benjolan. Dua minggu ini pasien merasakan bila membersihkan setelah buang air besar teraba adanya
benjolan yang keluar dari anus. Benjolan bisa masuk sendiri pasien tidak merasakan nyeri pada daerah anus.
Pasien mempunyai riwayat tidak suka makan sayur-sayuran, sering berak keras, berak dengan mengejan,
dan berlama-lama saat buang air besar. Karena pasien takut kehilangan banyak darah, pasien berobat ke
poliklinik

STEP 7

1. Mengapa pasien mengeluhkan berak berdarah sejak 2 bulan lalu?

Jawab :
KHANSA NABILA LBM 6 MODUL GIT JUMAT, 25 JANUARI 2019

2. Apa interpretasi darah tidak bercampur dgn feses dan menetes?

Jawab :
Perdarahan umumnya merupakan tanda utama pada penderita hemorrhoid interna akibat trauma
oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses,
dapat hanya berupa garis pada anus atau kertas pembersih sampai pada pendarahan yang terlihat
menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar
berwarna merah segar.

Sumber : Moch. Agus Suprijono. Hemorrhoid. Dosen Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sultan Agung. Halaman 24

3. Mengapa awalnya tidak disertai benjolan dan setelah 2 minggu terdapat benjolan?

Jawab :
Bila sudah mengalami kesulitan dalam buang air besar, maka pada akhirnya untuk mengeluarkan
faeses kita harus mengejan. Hal ini menyebabkan pembuluh darah di daerah anus, yakni pleksus
hemorrhoidalis akan merenggang, membesar karena adanya tekanan yang tinggi dari dalam. Bila
hal ini terjadi secara terus-menerus, maka pembuluh darah itu tidak akan mampu kembali ke
bentuk semula. Kejadian ini dialami pula oleh wanita yang sedang hamil dan seseorang yang
obesitas. Lama kelamaan, akan terjadi penonjolan hemorrhoid yang tidak dapat dimasukkan
kembali ke dalam anus, sehingga harus dilakukan operasi.
KHANSA NABILA LBM 6 MODUL GIT JUMAT, 25 JANUARI 2019

Hemorrhoid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan
prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini hanya terjadi pada saat defekasi dan disusul oleh reduksi
sesudah selesai defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut hemorrhoid interna didorong kembali
setelah defekasi masuk kedalam anus. Akhirnya hemorrhoid dapat berlanjut menjadi bentuk yang
mengalami prolaps menetap dan tidak dapat terdorong masuk lagi. Keluarnya mucus dan
terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemorrhoid yang mengalami prolaps
menetap.

Sumber : Moch. Agus Suprijono. Hemorrhoid. Dosen Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sultan Agung. Halaman 29

4. Mengapa pasien tidak merasakan nyeri di anus?

Jawab :
KHANSA NABILA LBM 6 MODUL GIT JUMAT, 25 JANUARI 2019

Hemorrhoid interna adalah pleksus vena hemorrhoidalis superior di atas mukokutan dan ditutupi
oleh mukosa. Hemorrhoid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa
pada rectum sebelah bawah. Hemorrhoid interna sering terletak di kanan depan, kanan belakang
dan kiri lateral

Kuliah dr Vito  karena plexus hemorrrhoidalis interna superior ditutupi mukosa maka dari itu di
daerah tersebut tidak terdapat persarafan nya sehingga menimbulkan rasa tidak nyeri

5. Apa hubungan tidak makan sayur dengan penyakit yg diderita pasien?

Jawab :
Dewasa ini, pola makan masyarakat semakin berubah sesuai dengan tuntutan keadaan. Banyak
para pekerja yang hanya mengutamakan rasa kenyang di banding gizi dari makanan yang hendak
dimakan. Yang penting, cepat dan bisa langsung kenyang. Kebanyakan makanan-makanan itu
sangat rendah kandungan seratnya. Padahal mengonsumsi makanan rendah serat terlalu banyak
dapat menyebabkan susah buang air besar. Bila sudah mengalami kesulitan dalam buang air
besar, maka pada akhirnya untuk mengeluarkan faeses kita harus mengejan. Hal ini menyebabkan
pembuluh darah di daerah anus, yakni pleksus hemorrhoidalis akan merenggang, membesar karena
adanya tekanan yang tinggi dari dalam. Bila hal ini terjadi secara terus-menerus, maka pembuluh
darah itu tidak akan mampu kembali ke bentuk semula. Kejadian ini dialami pula oleh wanita yang
sedang hamil dan seseorang yang obesitas. Lama kelamaan, akan terjadi penonjolan hemorrhoid
yang tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam anus, sehingga harus dilakukan operasi

Sumber : Moch. Agus Suprijono. Hemorrhoid. Dosen Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sultan Agung. Halaman 24

6. Apa diagnosis dan DD dari skenario?

 Diagnosis utama : Hemoroid interna derajat 2 : linea dentata membatasi mukosa proximal
(plexus hemoroidalis interna  v. Hemoroidalis superior  muara mesenterika inferior)
tidak nyeri
Eksterna : disblh distal terbt serabut somatik nyeri
DD : fistula anal, polip rectal, kanker(Cacolorectal)
BAB berdarah CA colorectal : darah campur dgn feses, BB turun, BAB berubah polanya,
Polip rectal : BB turun, BAB berubah polanya,
KHANSA NABILA LBM 6 MODUL GIT JUMAT, 25 JANUARI 2019

Chrone d : khas feses kecil lunak bisa encer dan cair, nyeri keram periumbilical dan kuadran kanan
bawah, perdarahan sekit drpd colitis ulseratif

7. Apa patofisiologinya?
Jawab :

8. Bagaimana alur penegakaan diagnosis skenario

Anamnesis :
Kapan : 2bln lalu
Menetes
Benjolan bisa masuk sendiri
Tidak makan sayur, BAB keras?
Inspeksi : kulit sekitar perineum (ada tonjolan?)
Palpasi : raba, gambaran berat dan nyeri di canalisanalis , tonus sphincter ani
RT : menyingkirkan CA rectum
Penunjang anoskopi : bentuk dan lokasi hemoroid
Proktosigmoidoskopi : memastikan bukan karena keganasan
Px feses : mengetahui adanya darah

9. Apa saja etiologi dan manifestasi dari skenario?

KHANSA NABILA LBM 6 MODUL GIT JUMAT, 25 JANUARI 2019

Jawab :
ETIOLOGI
Etiologi tidak jelas, tapi masih dihubungkan dengan adanya factor genetic/keturunan dan factor
resiko yang ada. Factor resiko hemoroid antara lain :
1) Factor mengedan pada BAB yang sulit
2) Pola BAB yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban
sambal membaca, merokok, dll)
3) Peningkatan tekanan intraabdominal karena tumor (tumor usus, tumor abdomen, dll)
4) Kehamilan (disebabkan tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal)
5) Usia tua
6) Konstipasi kronik
7) Diare akut dan diare kronik yang berlebihan
8) Hubungan seks peranal
9) Kurang minum air
10) Kurang makan makanan berserat (sayur dan buah)
11) Kurang olahraga/imobilisasi
12) Cara BAB yang tidak benar, dll

Sebuah penelitian mendapatkan bahwa beberapa factor resiko berhubungan secara bermakna
dengan krisis hemoroid antara lain :

1) Riwayat gejala hemoroid sebelumnya

2) Umur <50 tahun
3) Riwayat fissure anal
4) Aktivitas pekerjaan yang luar biasa : diet pedas, konstipasi, aktivitas fisik, asupan alcohol.
5) Stres dapat melindungi hemorrhoid

Terjadinya thrombosis hemorrhoid eksterna berhubungan dengan adanya factor resiko antara lain
umur di bawah 46 tahun, kegiatan fisik yang berlebihan, penggunaan kertas toilet kering digabung
dengan metode pembersihan basah setelah defekasi. Resiko terjadinya thrombosis hemorrhoid
eksterna berkurang dengan penggunaan bathtub, penggunaan shower dan pembersihan genital
sebelum tidur.

MANIFESTASI KLINIS
KHANSA NABILA LBM 6 MODUL GIT JUMAT, 25 JANUARI 2019

Terdapat empat derajat hemoroid interna, yaitu:

a. Derajat I : terjadi varises tetapi belum ada benjolan saat defekasi. Dapat diketahui dengan
adanya perdarahan melalui signiodoskopi.

b. Derajat II : ada perdarahan dan prolaps jaringan di luar anus saat mengejan selama defekasi
tetapi dapat kembali secara spontan.

c. Derajat III : sama dengan derajat II, hanya saja prolaps tidak dapat kembali secara spontan, harus
didorong (manual).

d. Derajat IV : prolaps tidak dapat direduksi atau inkarserasi. Benjolan dapat terjepit di luar, dapat
mengalami iritasi, inflamasi, oedem dan ulserasi.

Keluhan penyakit ini antara lain :

1) BAB sakit dan sulit

2) Dubur terasa panas
3) Adanya benjolan di dubur
4) Perdarahan melalui dubur dll.

Tanda yang ditemukan yaitu benjolan/dubur secara inspeksi dan terabanya hemorrhoid interna
pada perabaan/pemeriksaan colok dubur.

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi VI halaman 1870

10. Apa saja terapi yg diberikan kepada pasien?

Jawab :
NON KONSERVATIF
1) Perbaikan pola hidup
2) Perbaikan pola makan dan minum
3) Perbaiki pola/cara defekasi
Disebut BMP (bowel management program) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan,
pelicin feses dan perbaikan pola BAB.

a. Disarankan menggunakan posisi jongkok karena sudut anorectal pada orang tersebut lurus
kebawah sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong feses ke
bawah atau keluar dari rectum.
b. Merendam anus dalam air selama 10-15 menit selama 2-4 kali sehari dengan perendaman
ini maka eksudat atau sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat ini dapat
menimbulkan iritasi dan rasa gatal jika dibiarkan.
c. Diusahakan tidak boleh banyak duduk atau tidur.
d. Banyak minum 30-40 mL/kgBB/hari untuk melunakkan tinja.
e. Makan makanan berserat seperti buah-buahan, sereal, dan suplementasi serat.

KONSERVATIF
KHANSA NABILA LBM 6 MODUL GIT JUMAT, 25 JANUARI 2019

1) Obat memperbaiki defekasi

a. Suplemen serat
Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula (misalnya
vegeta, mulax, metamucil, mucofalk, dll) yang berasal dari kulit biji plantago ovata yang
dikeringkan dan digiling menjadi bubuk.

Mekanisme kerja : Di dalam saluran cerna bubuk ini agak menyerap air dan bersifat sebagai
bulk laxative yang bekerja membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltic.

Efek samping : kentut, konstipasi, alergi, sakit perut, dll.

b. Obat laksan atau pencahar

Antara lain natrium dioktil sulfosuksinat dosis 300 mg/hari (laxadine), Dulcolax, microlax, dll.

Mekanisme kerja : merangsang sekresi mukosa usus dan meningkatkan penetrasi cairan ke
dalam tinja

2) Obat simtomatik
Tujuan : menghilangkan atau mengurangi rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus.

Obat simtomatik seringkali dicampur dengan pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan

antiseptic lemah. Sediaan simtomatik di pasaran dalam bentuk suppositoria (untuk hemoroid
interna) atau ointment (untuk hemoroid eksterna) antara lain anusol, boraginol N/S, dan faktu.

Untuk mengurangi radang di sekitar hemoroid atau anus gunakan sediaan yang mengandung
kortikosteroid seperti : ultraproct, anusol HC, scheriproct.

3) Obat menghentikan perdarahan

a. Pemberian serat komersial misalnya psyllium
b. Citrus bioflavonoids
Penelitian szent giorgy
berasal dari jeruk lemon dan paprika dapat memperbaiki permeabilitas pembuluh darah.
Bioflavonoids berasal dari jeruk lemon antara lain diosmin, heperidin rutin, naringin,
tangeretin. Untuk pengobatan hemoroid yaitu campuran disomin (90%) dan heperidin (10%)
dengan bentuk micronized yang memiliki nama dagang radium atau daflon.

Efek : efek daflon 500 mg 3x/hari mencegah perdarahan sekunder setelah hemoroidektomi
dan hemoroid yang telah diobati dengan ligase rubber band selama 3 bulan.

4) Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid

Penelitian caspite (1994)
Radium 500 mg diberikan 3 x 2 tablet selama 4 hari lalu 2 x 2 tablet selama 3 hari memberikan
perbaikan nyataterhadap gejala inflamasi, prolapse, edema dan kongesti
KHANSA NABILA LBM 6 MODUL GIT JUMAT, 25 JANUARI 2019

INVASIF

1) Skleroterapi

Menggunakan obat aetoxysclerol 1 1/2% anoskop logam dan jarum spinal no 26 dan spuit 1 cc.
tiap lesi hemoroid interna disuntik masing masing 0,5-1cc. sklerotropi dapat mengecilkan
derajat hemoroid pada minggu ke 4 s/d 5 setelah skleroterapi 3-5x

Komplikasi : sakit pada anus waktu BAB dan ulkus

2) Ligase hemoroid

3) Terapi laser
4) Fotokoagulasi infra red
5) Pembekuan (terapi krio)
6) Probe bipolar dan elektrik

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi VI halaman 1873

11. Apa komplikasi dari penyakit di skenario?

Jawab :
1) Perdarahan jika banyak dapat menimbulkan anemia.
Perdarahan umumnya merupakan tanda utama pada penderita hemorrhoid interna akibat
trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur
KHANSA NABILA LBM 6 MODUL GIT JUMAT, 25 JANUARI 2019

dengan feses, dapat hanya berupa garis pada anus atau kertas pembersih sampai pada
pendarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal
dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar. Pendarahan luas dan intensif di pleksus
hemorrhoidalis menyebabkan darah di anus merupakan darah arteri. Datang pendarahan
hemorrhoid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat.

2) Infeksi dapat terjadi sebagai komplikasi.

3) Syok atau presyok pada penderita hemorrhoid dapat terjadi bila perdarahannya banyak sekali.

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi VI halaman 1873