STEP 7

1. Bagaimanakah fisiologi dari motilitas esophagus dan usus?

2. Bagaimanakah hubungan obesitas dengan keluhan pasien di scenario?

obesitas  lemak ngumpul di abdomen  meningkatkan tekanan intra abdomen 
meregangkan LES nya  memudahkan terjadi refulks  menuju ke esofagus
merupakan salah satu faktor resiko terjaidnya refulks , semakin index masa tubuh tinggi
akan menyebabkan tingginya terjadinya refulks
obse  faktor humeral  lemak abdomen beda dengan lemak sufkutan  lemak
viseral lebih aktif dalam metaboliknya  memiliki sel radang lebih banyak lebih resisiten
dari insulin sehingga lebih berbahaya dari pada lemak sufkutan  lemak viseral
meningkat  kadar tumor nikrosis TNF a dan IL 6 dalam plasma
3. Bagaimanakah pengaturan sekresi asam lambung (factor defensive dan agresif mukosa lambung)?

4. Mengapa keluhan dirasakan lebih sering di malam hari saat tidur dan setelah makan makanan
berlemak?
5. Mengapa pasien mengeluhkan dada terasa panas?
Heartburn yang terjadi setidaknya dua kali dalam seminggu merupakan gejala utama
penyakit gastroesophageal reflux disease atau biasa disingkat GERD. GERD terjadi ketika katup
berbentuk cincin otot yang terdapat pada bagian bawah esofagus – dikenal sebagai lower
esophageal sphincter(LES) – menjadi lemah, sehingga memungkinkan isi makanan yang sudah
bercampur asam lambung naik lagi ke kerongkongan. Hal ini dapat menyebabkan
ketidaknyamanan karena esofagus tidak memiliki lapisan tahan asam yang sama seperti
lambung. asma

6. Mengapa pasien mengeluhkan sering bersendawa, mual muntal dan tenggorokan terasa pahit?
Sendawa
Kejadian sendawa diawali dengan peningkatan tekanan intra-abdominal akibat
akumulasi gas lambung yang menyebabkan relaksasi lower esophageal sphincter
(LES), diikuti dengan distensi esofageal, dan relaksasi dari upper esophageal
sphincter (UES). Relaksasi UES lebih diakibatkan distensi esofageal, dibandingkan
relaksasi LES. Udara yang melewati UES akan menimbulkan suara sendawa
Mual
 di dalam tubuh kita terjadi peradangan lambung akibat kita makan-makanan yang mengandung alcohol, aspirin,
steroid, dan kafein sehingga menyebabkan terjadi iritasi pada lambung dan menyebabkan peradangan di
lambung yang diakibatkan oleh tingginya asam lambung

setelah terjadi peradangan lambung maka tubuh akan merangsang pengeluaran zat yang disebut vas aktif yang menyebabkan permeabilitas
kapiler pembuluh darah naik

sehingga menyebabkan lambung menjadi bengkak dan merangsang reseptor tegangan dan merangsang hypothalamus untuk mual

Muntah
lambung memberikan sinyal ke zona kemoreseptor oleh sistem saraf afferen dan saraf simpatis sehingga
menyebabkan kontraksi antiperistaltik dan menyebabkan makanan kembali ke duodenum dan lambung setelah
masuk ke usus

sehingga banyak terkumpul makanan di lambung dan mengganggu kerja lambung dan duodenum sehingga duodenum
teregang

akibat duodenum teregang mengakibatkan kontraksi kuat diafragma dan otot dinding abdominal sehingga
menyebabkan tekanan di lambung tinggi

setelah itu kita menjadi bernafas dalam dan naiknya tulang lidah dan laring untuk menarik sfingter esophagus bagian
atas supaya terbuka

sfingter bagian bawah berelaksasi dan pengeluaran isi lambung isi lambung melalui esophagus dan keluar

MUNTAH

7. Mengapa pada saat dilakukan kuesioner ditemukan skor 14? Apakah hubungannya dengan gejala
pada pasien di scenario?

8. Mengapa dokter menyarankan dilakukan PPI test?

PPI merupakan salah satu obat untuk terapi GERD yang memiliki keefektifan serupa dengan
terapi pembedahan. Jika dibandingkan dengan obat lain, PPI terbukti paling efektif mengatasi
gejala serta menyembuhkan lesi esophagitis. Yang termasuk obat-obat golongan PPI adalah
omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg, lansoprazole 30 mg, esomeprazole 40 mg, dan
rabeprazole 20 mg. PPI dosis tunggal umumnya diberikan pada pagi hari sebelum makan pagi.
Sedangkan dosis ganda diberikan pagi hari sebelum makan pagi dan malam hari sebelum
makan malam.

Sumber : Diagnosis dan Tatalaksana Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) di Pusat Pelayanan
Kesehatan Primer CDK-252/ vol. 44 no. 5 th. 2017

9. Apa saja perubahan pola gaya hidup untuk mengurangi keluhan?

Modifikasi gaya hidup, merupakan pengaturan pola hidup yang dapat dilakukan dengan:

1. Menurunkan berat badan bila penderita obesitas atau menjaga berat badan
sesuai dengan IMT ideal
2. Meninggikan kepala ± 15-20 cm/ menjaga kepala agar tetap elevasi saat posisi
berbaring
3. Makan malam paling lambat 2 – 3 jam sebelum tidur
4. Menghindari makanan yang dapat merangsang GERD seperti cokelat, minuman
mengandung kafein, alkohol, dan makanan berlemak - asam - pedas
5. gaya hidupnya : asupan gizi, makanan , disiplin dalam makanan, kafein
dikurangin, berhenti merokok, menghindari makanan pedas, mengonsumsi obat
obatan dihindari agar tonusnya tidka mengalami menurunan

Sumber : Diagnosis dan Tatalaksana Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) di Pusat

Pelayanan Kesehatan Primer CDK-252/ vol. 44 no. 5 th. 2017
Monica Djaja Saputera,1 Widi Budianto2 1Fakultas Kedokteran Universitas
Tarumanagara, Jakarta Barat 2Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit
Bhayangkara, Semarang, Indonesia. Halaman 331-332

10. Apa sajakah etiologic dan factor resiko dari scenario?

Etiologi
GERD merupakan penyakit multifactorial, dimana esophagitis dapat terjadi sebagai akibat dari refluks
kandungan lambung kedalam esophagus, apabila:

 Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa
esophagus
 Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esophagus, walaupun waktu kontak
antara bahan refluksat dengan esophagus tidak cukup lama
 Terjadi gangguan sensitivitas terhadap rangsangan isi lambung, yang disebabkan oleh
adanya modula persepsi neural esophageal baik sentral maupun perifer
Faktor Resiko
1. Alkohol (stimulasi sekresi asam), kafein, NSAID
2. Genetik
3. Infeksi Helicobacter pylori (mengeluarkan enzim uriase (memecah urea menjadi ammonia yg
toksik bagi epitel) dan protease (memecah mukus dan lipid shg menurunkan daya teahan mukosa
dan merusak epitel  Asam lambung berdifusi balik dan merusak tukak lambung)
4. Usia
5. Pekerjaan  lifestyle
6. Faktor neurogenik  stress
7. Pola makan : kol, pedas, makanan asam
8. Merokok : mempengaruhi saraf
Habitat H. Pylori dan bagaimana alkohol, stress, dll meningkatkan sekresi HCL

11. Bagaimana manifestasi klinis dari scenario?

1) Tanda dan gejala khas GERD adalah regurgitasi dan hearburn.
 Regurgitasi merupakan suatu keadaan refluks yang terjadi sesaat setelah
makan, ditandai rasa asam dan pahit di lidah.
 Heartburn adalah suatu rasa terbakar di daerah epigastrium yang dapat
disertai nyeri dan pedih. Dalam bahasa awam, heartburn sering dikenal
dengan istilah rasa panas di ulu hati yang terasa hingga ke daerah dada.

Kedua gejala ini umumnya dirasakan saat setelah makan atau saat berbaring

2) Gejala lain GERD adalah :

 Kembung
 Mual
 cepat kenyang
 bersendawa
 hipersalivasi
 disfagia hingga odinofagia.
Disfagia  umumnya akibat striktur atau keganasan Barrett’s esophagus.
Odinofagia atau rasa sakit saat menelan  umumnya akibat ulserasi berat
atau pada kasus infeksi.
 Sumber : Diagnosis dan Tatalaksana Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) di Pusat
Pelayanan Kesehatan Primer CDK-252/ vol. 44 no. 5 th. 2017

12. Apa sajakah pemeriksaan penunjang dan cara mendiagnosis untuk kasus pada scenario tersebut?
Endoskopi saluran cerna bagian atas
 ditemukan mucosal break pada esofagus

Pemantauan PH 24 jam
 Episode refluks esophageal menimbulkan asidifikasi bagian distal esophagus. Intinya adalah
mengecheck pH untuk memastikan apakah ada refluk atau tidak. Jika didapat pH dibawah 4
Pada jarak 5cm diatas LES maka dianggap reflux esophageal
PPI TEST
PPI test dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan gejala tipikal dan
tanpa adanya tanda bahaya atau risiko esofagus Barrett. Tes ini dilakukan dengan memberikan
PPI dosis ganda selama 1-2 minggu tanpa didahului dengan pemeriksaan endoskopi. Jika gejala
menghilang dengan pemberian PPI dan muncul kembali jika terapi PPI dihentikan, maka
diagnosis GERD dapat ditegakkan. Tes dikatakan positif, apabila terjadi perbaikan klinis dalam 1
minggu sebanyak lebih dari 50%.
Tes Bernstein
Tes ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transnasal dan melakukan
perfusi bagian distal esophagus dengan HCl 0.1M dalam 1 jam.
*Bila larutan menimbulkan nyeri dada seperti yang biasanya dialami pasien, sedangkan larutan
NaCl “tidak” menimbulkan rasa nyeri, maka test ini dianggap positif
13. Apa sajakah diagnosis dan diagnosis banding pada scenario?
Rasa terbakar  gerd dan ulkus peptic
Gerd  kelemahan tonus LES, hipersekresi shg hcl keluar tp tidak semua shg dpt
mengiritasi bagian lambung lebih lama
Hormone , panjang LES (semakin pendek bisa melemah) , factor obat-obatan
(nsaid,steroid), gaya gravitasi

14. Bagaimanakah patofisiologi dari GERD?

GERD terjadi akibat adanya ketidakseimbangan antara faktor ofensif dan defensif dari
sistem pertahanan esofagus dan bahan refluksat lambung. Yang termasuk faktor
defensif sistem pertahanan esofagus adalah LES, mekanisme bersihan esofagus, dan
epitel esofagus.

LES merupakan strukur anatomi berbentuk sudut yang memisahkan esofagus dengan
lambung. Pada keadaan normal, tekanan LES akan menurun saat menelan sehingga
terjadi aliran antegrade dari esofagus ke lambung. Pada GERD, fungsi LES terganggu dan
menyebabkan terjadinya aliran retrograde dari lambung ke esofagus. Terganggunya
fungsi LES pada GERD disebabkan oleh turunnya tekanan LES akibat penggunaan obat-
obatan, makanan, faktor hormonal, atau kelainan struktural.

Mekanisme bersihan esofagus merupakan kemampuan esofagus membersihkan dirinya

dari bahan refluksat lambung; termasuk faktor gravitasi, gaya peristaltik esofagus,
bersihan saliva, dan bikarbonat dalam saliva. Pada GERD, mekanisme bersihan esofagus
terganggu sehingga bahan refluksat lambung akan kontak ke dalam esofagus; makin
lama kontak antara bahan refluksat lambung dan esofagus, maka risiko esofagitis akan
makin tinggi. Selain itu, refluks malam hari pun akan meningkatkan risiko esofagitis lebih
besar. Hal ini karena tidak adanya gaya gravitasi saat berbaring.
 Mekanisme ketahanan epitel esofagus terdiri dari membran sel, intercellular junction
yang membatasi difusi ion H+ ke dalam jaringan esofagus, aliran darah esofagus yang
menyuplai nutrien-oksigen dan bikarbonat serta mengeluarkan ion H+ dan CO2, sel

esofagus mempunyai kemampuan mentransport ion H+ dan Cl- intraseluler dengan Na+
dan bikarbonat ekstraseluler.

Sedangkan yang termasuk faktor ofensif adalah peningkatan asam lambung, dilatasi
lambung atau obstruksi gastric outlet, distensi lambung dan pengosongan lambung yang
terlambat, tekanan intragastrik dan intraabdomen yang meningkat. Beberapa keadaan
yang mempengaruhi tekanan intraabdomen antara lain hamil, obesitas, dan pakaian
terlalu ketat.

Sumber : Diagnosis dan Tatalaksana Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) di Pusat

Pelayanan Kesehatan Primer CDK-252/ vol. 44 no. 5 th. 2017

Monica Djaja Saputera,1 Widi Budianto2 1Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanagara, Jakarta Barat 2Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit
Bhayangkara, Semarang, Indonesia. Halaman 330.

15. Bagaimana tatalaksana farmakoterapi dan non-farmakoterapi untuk diagnosis pada scenario?