Tabel 10.

Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID 19 di Tingkat Fasyankes

Format Pencatatan Pelaksanaan Vaksanasi COVID-19
Tingkat Puskesmas / Fasyankes / POS Vaksanasi
Nama Fasyankes : RSUD Ade Muhammad Djoen Sintang
Kabupaten / Kota : Sintang
Provinsi : Kalimantan Barat

Kepesertaan BPJS Kesehatan (tulis DOSIS I DOSIS 2

"Ya" pada kolom yg sesuai)
Umur (18 Kelompok Merek Tanggal Keterangan (Ditunda / Tidak
No No Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan - 59 Alamat Nomor HP
Umur Vaksin Screening Diberikan / Lanjut)
Tahun) Tanggal Tanggal
BPJS PBI BPJS NON NON Pemberian No Bacth Pemberian No Bacth
PBI ANGGOTA
vaksin vaksin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
* Pekertaan dikelompokan Menjadi : ** Merk V aksin
A = Petugas medis dan non medis di fasilitas pelayanan kesehatan A = Sinovac
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat B = Lain nya (mohon sebutkan merk vaksin yang diterima Puskesmas /Faskes)
C = Administrator pemerintahan
D = Lain nya
E = Tidak bekerja

Kelompok Umur Kepesertaan BPJS

18 -30 0 BPJS PBI 0
31 - 45 0 BPJS Non PBI 0
46 - 59 0 Non Anggota 0
TOTAL 0 TOTAL 0

Pekerjaan Pemberian Dosis

A 0 Dosis 1 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 TOTAL 0
D 0
E 0
TOTAL 0