SMK 17 KOTA SERANG

Jl. KH. Amin Jasuta No. 26. A Serang Banten

FORMULIR KEANGGOTAAN PUSTAKA

Nomor Anggota : diisi oleh petugas perpustakaan

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Kelompok Pemakai : Siswa Guru Karyawan

Umum

Pendidikan S. 1 S. 2 S. 3

Pekerjaan

Alamat :

Tlp./HP :

Dengan ini saya menyatakan sebagai anggota Perpustakaan YPRS

Jakarta, dengan ketentuan:
1. Menyerahkan pasfoto 2x3, 2 lembar (berwarna).

2. Menyerahkan fotocopy identitas.

3. Membayar biaya administrasi Rp. 2.000,-

4. Mematuhi segala peraturan yang berlaku di perpustakaan.

Serang,

2x3

Nama Jelas & Tanda Tangan

Diisi dengan huruf balok

No. Dok. : MA-FR-PPT-06 Tgl. Terbit : 2008 No. Revisi : 00 Hal : Page 1/1