FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama :

No. KTP/NIK :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Kualifikasi/Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

:
Perusahaan/Lembaga
:
Jabatan
Alamat kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Judul Skema : Skema sertifikasikualifikasi level II pada kompetensi keahlian teknik pemesinan
Nomor : KEP.240/MEN/X/2004
Jenis Standar (SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit Internasional/Standar Khusus)

1 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan dan

LOG.0001.002.00 SKKNI
kesehatan kerja di lingkungan kerja
2 LOG.0001.003.00 Menerapkan prosedur-prosedur mutu SKKNI
3 LOG.0002.005.00 Mengukur dengan menggunakan alat ukur SKKNI
4 LOG.0009.002.00 Membaca Gambar teknik SKKNI
5 LOG.0018.005.00 Menggunakan perkakas tangan SKKNI

1
 6 LOG.0007.006.00 Bekerja dengan mesin bubut SKKNI

Bagian 3a : Bukti Kelengkapan Pemohon

Ada *)
No. Persyaratan dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat

Bagian 3b

Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan/Pengalaman Kerja/Pengalaman Lampiran Bukti

No.
Hidup Ada Tidak ada

Rekomendasi oleh LSP : Pemohon :

Diterima/Tidak Diterima *) sebagai Asesi Nama

Tanggal

Tanda tangan

Catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tanda tangan/
Tanggal