DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN PADA PERSIAPAN PEMBELAJARAN

TATAP MUKA (PTM) MASA PANDEMI COVID-19

A. PROFIL SATUAN PENDIDIKAN

1. Nama Satuan Pendidikan : SMP PGRI 4 BOGOR

2. NPSN : 20220395

4. Alamat Satuan Pendidikan : JL.BATUTULIS NO. 44

5. Status Satuan Pendidikan : SWASTA

6. Nama Puskesmas pembina : PUSKESMAS BOGOR SELATAN

9. Jumlah Siswa Total (L/P) : 173 siswa = (87 Laki-laki) + (86 Perempuan)

10. Jumlah Rombel/ Jumlah Kelas : 6 Rombel / 6 Kelas

11. Jumlah Sarana Cuci Tangan :7

12. Jumlah Toilet Laki-laki :2

13. Jumlah Toilet Perempuan :2

14. Jumlah Guru/TU : 18

15. Perpustakaan : Ada

16. Laboratorium : Tidak

17. Mesjid/Sarana Ibadah : Tidak

18. Kantin : Tidak

19. Lapangan : Tidak

20. Ruang Serba Guna/Aula : Tidak

21. Ruang Olah Raga : Tidak

22. Khusus Asrama : Tidak

(untuk Boarding/Pesantren)
Jumlah Kamar Tidur :1
Jumlah Kamar Mandi :
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA SATUAN PENDIDIKAN
PADA MASA TRANSISI DAN ADAPTASI KEBIASAAN BARU

CEK LIST
NO INDIKATOR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SB=4 B=3 C=2 K=1
1 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan V 
Sangat baik (SB), bila : 
Tersedia sarana cuci tangan air mengalir dan sabun/ handsanitizer di
lokasi sebelum masuk areal sekolah dan di semua tempat/ ruangan/
kelas, Toilet bersih dan layak dengan jumlah yg cukup (rasio 1:40 untuk
laki-laki, dan 1:25 untuk perempuan), dan kecukupan disinfektan.
Baik (B) :
Tersedia sarana cuci tangan air mengalir dan sabun/ handsanitizer di
semua tempat/ ruangan/ kelas, Toilet bersih dengan jumlah yg cukup
(rasio 1:40 untuk laki2, dan 1:25 untuk perempuan), dan disinfektan.
Cukup baik (C):
Tersedia sarana cuci tangan dengan air mengalir dan sabun/
handsanitizer , Toilet bersih, dan disinfektan.
Kurang baik (K) : Tidak Tersedia sarana cuci tangan/handsanitizer , toilet
bersih, serta disinfektan.

Satuan pendidikan memiliki kemudahan akses fasilitas pelayanan

2 V
kesehatan
fasilitas layanan kesehatan yaitu :
1) Puskesmas;
2) Klinik;
3) rumah sakit;
4) Ruang UKS
5) Ruang Transit Isolasi
6) Lainnya …….

Sangat baik (SB) :

bila memiliki akses dengan lebih dari 6 (tiga) fasilitas layanan kesehatan
Baik (B) :
bila memiliki akses dengan 5 fasilitas layanan kesehatan
Cukup baik (C) :
bila memiliki akses dengan empat fasilitas layanan kesehatan
Kurang baik (K) :
bila memiliki akses dengan tiga fasilitas layanan kesehatan

3 Penerapan area wajib menggunakan masker V

1) Semua warga sekolah/ madrasah/ pesantren menggunakan

masker kain 3 (tiga) lapis atau 2 (dua) lapis yang di dalamnya
diisi tisu dengan baik serta diganti setelah digunakan selama
4 (empat) jam/lembab;
2) Tidak saling bertukar masker, masker diberi nama pemilik;
3) Masker dicuci pakai sabun setelah digunakan;
4) Menggunakan masker dengan benar: menutupi hidung dan
mulut, terutama saat berbicara dengan orang lain, batuk atau
bersin;
 CEK LIST
NO INDIKATOR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SB=4 B=3 C=2 K=1
5) Menerapkan etika batuk / bersin;
6) Masker selalu dipakai ketika bersama dengan orang lain;
7) Pemakaian masker dilakukan terus menerus, di setiap tempat
dan waktu, kecuali saat sedang makan, minum, atau mandi.

Sangat baik (SB) : bila memenuhi tujuh kriteria

Baik (B) : bila memenuhi enam kriteria
Cukup baik (C) : bila memenuhi lima kriteria
Kurang baik (K) : bila memenuhi empat kriteria atau kurang

4 Pemantauan kesehatan dan Pengukuran suhu tubuh V

Sangat baik (SB) :
Tersedia sarana alat pengukur suhu tubuh tembak (thermogun) yang
berfungsi baik dengan jumlah yang cukup dan secara rutin dilakukan
pemantauan kesehatan (gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan
sesak) serta pengukuran suhu tubuh kepada semua warga
sekolah/madrasah/ pesantren dan tamu yang datang;
Baik (B) :
Tersedia sarana alat pengukur suhu tubuh tembak (thermogun) yang
berfungsi baik dan secara rutin dilakukan pemantauan kesehatan (gejala
batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan sesak) serta pengukuran suhu tubuh
kepada semua warga sekolah/madrasah/ pesantren dan tamu yang
datang;
Cukup baik (C) :
Tersedia sarana alat pengukur suhu tubuh tembak (thermogun) yang
berfungsi baik, tapi tidak secara rutin dilakukan pemantauan kesehatan
(gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan sesak) serta pengukuran
suhu tubuh kepada semua warga sekolah/madrasah/ pesantren dan
tamu yang datang;
Kurang baik (K) :
Tidak Tersedia sarana alat pengukur suhu tubuh tembak (thermogun) dan
tidak rutin dilakukan pemantauan kesehatan atau pengukuran suhu
tubuh kepada semua warga sekolah/madrasah/ pesantren dan tamu
yang datang.

Melakukan pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh

5 V
melakukan kegiatan di satuan pendidikan.
1) kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol;
2) tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan
jaga jarak;
3) memiliki riwayat perjalanan dari luar daerah dengan tingkat risiko
penyebaran COVID-19 yang tinggi dan belum menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 (empat belas) hari; dan
4) memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-
19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat
belas) hari;

Sangat baik (SB) : bila memiliki empat data pemetaan

Baik (B) : jika memiliki tiga data pemetaan

 CEK LIST
NO INDIKATOR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SB=4 B=3 C=2 K=1
Cukup baik (C) : jika memiliki dua data pemetaan
Kurang baik (K) : jika memiliki satu data pemetaan

6 Kesepakatan Kepala Sekolah, Komite Sekolah dan Orangtua V

Kesepakatan meliputi :
1) Kesepakatan penerapan protokol kesehatan pencegahan
covid-19 di rumah;
2) Kesepakatan penerapan protokol kesehatan pencegahan
covid-19 di sekolah;
3) Pernyataan membantu sekolah dalam mempersiapkan dan
melaksanakan pembelajaran tatap muka di sekolah;
4) Pernyataan kesiapan komite sekolah dan orangtua pada
pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan;
5) Membekali putra/putri nya dengan makan dan minum
(Masakan mama)

Sangat baik (SB), bila :

memiliki 5 jenis dokumen kesepakatan bersama komite; komite sekolah
terlibat aktif dalam penerapan protocol kesehatan pencegahan covid-19
baik di rumah maupun di sekolah; komite sekolah melaksanakan
perannya dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka (PTM).
Baik (B) :
memiliki 4 jenis dokumen kesepakatan bersama komite; komite sekolah
terlibat aktif dalam penerapan protocol kesehatan pencegahan covid-19
baik di sekolah maupun di rumah; komite sekolah melaksanakan
perannya dalm pelaksanaan pembelajaran tatap muka (PTM).
Cukup baik (C) :
memiliki 3 jenis dokumen kesepakatan bersama komite; komite sekolah
terlibat aktif dalam penerapan protocol kesehatan pencegahan covid-19
baik di sekolah; komite sekolah tidak melaksanakan perannya dalam
PTM.
Kurang baik (K) :
memiliki 2 jenis dokumen kesepakatan bersama komite; komite sekolah
tidak terlibat aktif baik dalam penerapan protocol kesehatan pencegahan
covid-19 baik di rumah maupun di sekolah maupun pada pelaksanaan
PTM.

7 Kebiasaan cuci tangan dengan air mengalir dan sabun atau

V
 CEK LIST
NO INDIKATOR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SB=4 B=3 C=2 K=1
handsanitizer
Sangat Baik (SB) :
semua warga sekolah/madrasah/ pesantren dan tamu yang datang
secara rutin melakukan cuci tangan dengan 6 (enam) langkah yang
benar sebelum dan sesudah berkegiatan.

Baik (B) :
semua warga sekolah/madrasah/ pesantren dan tamu yang datang
secara rutin melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah berkegiatan.
Cukup baik (C) :
warga sekolah/madrasah/ pesantren dan tamu yang datang melakukan
cuci tangan namun tidak secara rutin.
Kurang baik (K) :
warga sekolah/madrasah/ pesantren dan tamu yang datang tidak
melakukan cuci tangan.

Pembatasan jarak sosial dan fisik (Social Distancing dan physical

8
distancing) V
Sangat baik (SB), bila :
1) jaga jarak antar orang duduk, berdiri , atau tidur minimal 1,5
{satu koma lima) meter;
2) Memberikan tanda jaga jarak antara lain pada area ruang kelas,
kantin, tempat ibadah, lokasi antar/jemput peserta didik, ruang
pendidik, kantor dan tata usaha, perpustakaan, koperasi, dan
asrama;
3) Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di
lorong/koridor dan tangga. Jika tidak memungkinkan,
memberikan batas pemisah dan penanda arah jalur di
lorong/koridor dan tangga;
4) Melakukan pengaturan ruang kelas , maksimal 18 (delapan
belas) peserta didik per kelas;
5) Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan
belajar yang sama dan pengaturan jadwal pelajaran untuk
setiap kelompok dalam rombongan beiajar sesuai dengan
ketentuan pada masa transisi;
6) tidak melakukan kontak fisik seperti bersalaman dan cium
tangan;
7) Tidak ada kegiatan selain pembelajaran, seperti orangtua
menunggu peserta didik di satuan pendidikan, istirahat di luar
kelas, pertemuan orangtua-peserta didik, pengenalan
lingkungan satuan pendidikan, dan sebagainya;
8) Tidak dibolehkan kegiatan olahraga atau ekskul dengan
menggunakan alat/ fasilitas yang harus dipegang oleh banyak
orang secara bergantian dalam waktu yang singkat dan/ atau
tidak memungkinkan penerapan jaga jarak minimal 1,5 (satu
koma lima) meter, misalnya: basket dan voli.
 CEK LIST
NO INDIKATOR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SB=4 B=3 C=2 K=1
Baik (B) : bila memenuhi tujuh kriteria
Cukup baik (C) : bila memenuhi enam kriteria
Kurang baik (K) : bila memenuhi lima kriteria atau kurang

9 Penggunaan peralatan pribadi V

1) Semua warga sekolah/ madrasah/ pesantren menggunakan
alat makan minum pribadi seperti piring dan gelas;
2) Semua warga sekolah/ madrasah/ pesantren menggunakan
alat beribadah pribadi seperti sajadah, sarung, mukena, peci,
kitab suci, dll;
3) Semua warga sekolah/ madrasah/ pesantren menggunakan
perlengkapan olahraga pribadi seperti , baju olah raga, sepatu,
raket, dll;
4) Semua warga sekolah/ madrasah/ pesantren menggunakan
perlengkapan pribadi lainnya seperti alat mandi, handuk,
selimut, sandal, dll.

Sangat baik (SB) : bila memenuhi empat kriteria

Baik : bila memenuhi tiga kriteria
Cukup baik : bila memenuhi dua kriteria
Kurang baik : bila memenuhi satu kriteria

Pembersihan ruangan dan lingkungan secara berkala dengan

10
disinfektan V
00
00 Sangat Baik :
pembersihan dengan disinfektan diilakukan setiap hari sebelum dan
00
sesudah kegiatan termasuk handel pintu, saklar lampu, komputer dan
00 papan tik, meja, lantai masjid/rumah ibadah, lantai kamar/asrama,
ruang belajar, dan fasilitas lain yang sering terpegang oleh tangan.
Baik: pembersihan dengan disinfektan diilakukan setiap hari sebelum
kegiatan termasuk handel pintu, saklar lampu, komputer dan papan tik,
meja, lantai masjid/rumah ibadah, lantai kamar/asrama, ruang belajar,
dan fasilitas lain yang sering terpegang oleh tangan.
Cukup baik: pembersihan dengan disinfektan dilakukan tidak setiap hari
termasuk handel pintu, saklar lampu, komputer dan papan tik, meja,
lantai masjid/rumah ibadah, lantai kamar/asrama, ruang belajar, dan
fasilitas lain yang sering terpegang oleh tangan.
Kurang baik: Dilakukan tidak setiap hari dan tidak semua benda yang
terpegang oleh tangan dibersihkan dengan disinfektan.

11 Tersedia KIE tentang kesehatan dan pencegahan Covid19 V

00
00 Menempelkan poster dan/atau media komunikasi, informasi, dan
edukasi (KIE) lainnya pada area strategis di lingkungan satuan
00
pendidikan, antara lain pada gerbang satuan pendidikan, papan
00 pengumuman, kantin, toilet, fasilitas CTPS, lorong, tangga, Iokasi
antar jemput.
 CEK LIST
NO INDIKATOR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SB=4 B=3 C=2 K=1
1) informasi pencegahan COVID-19 dan gejalanya;
2) protokol kesehatan seiama berada di lingkungan satuan
pendidikan;
3) Informasi area wajib masker, pembatasan jarak fisik, CTPS
dengan air mengalir serta penerapan etika batuk/bersin;
4) Ajakan menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS};
5) prosedur pemantauan dan pelaporan kesehatan warga
satuan pendidikan;
6) informasi kontak layanan bantuan kesehatan jiwa dan
dukungan psikososial dan protokol kesehatan.

Sangat baik (SB) : KIE tersedia lengkap, penempatan pada lokasi

strategis di seluruh area sekolah
Baik (B) : KIE tersedia lengkap
Cukup baik (C) : KIE tersedia kurang lengkap
Kurang baik (K) : Tidak tersedia KIE

12 Penerapan Perilaku Hidup bersih dan Sehat

V
00
1) Melakukan aktivitas fisik, seperti senam setiap pagi, olahraga,
00
dan kerja bakti secara berkala dengan tetap menjaga jarak
00
dan menggunakan masker;
00 2) menganjurkan untuk mengonsumsi makanan yang sehat,
aman, dan bergizi seimbang;
3) Melakukan cek kesehatan berkala;
4) Melakukan CTPS dengan air mengalir dan sabun /
handsanitizer;
5) Jamban bersih dan sehat.

Sangat Baik (SB) : bila memenuhi 5 kriteria

Baik (B) : bila memenuhi 4 kriteria
Cukup baik (C) : bila memenuhi 3 kriteria
Kurang baik (K) : bila memenuhi 2 kriteria atau kurang

Jumlah 4 3 20
Jumlah Total 27
Nilai Periksa Kesiapan PTM
Predikat CUKUP

PREDIKAT
Sangat Baik (SB) : 75-100
Baik (B) : 50-75
Cukup (C) : 25-50
Kurang (K : 0-25
REKOMENDASI :

Pelaksanaan Verifikasi Periksa Kesiapan PTM : ………………...............................................................

TIM MONEV :
No Nama dan Jabatan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5