Seleksi Mandiri Universitas Negeri Semarang

Telepon : (024)-8508092 atau Telp/Faks (024)-8508084

e-mail : sm@mail.unnes.ac.id - Laman : http://penerimaan.unnes.ac.id

DOKUMEN PEMERIKSAAN KESEHATAN

A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah

B. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN (Diisi oleh tenaga kesehatan/dokter)

(1) Data Fisik
Tinggi badan cm
Berat badan kg
BMI = BB : (TB)2
Tekanan darah Sistolik diastolik
Denyut nadi istirahat / menit

(2) Data Kesehatan Indera (Beri tanda centang √ pada kotak yang sesuai)
Mata Kanan Kiri
Normal
Buta warna
Silindris/juling/minus-plus

Telinga Kanan Kiri

Normal
Tuli
Serumen Obstruksi

(3) Riwayat Penyakit dan/atau Kelainan Fisik (Beri tanda centang √ pada kotak yang sesuai))
Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik untuk hal-hal dibawah ini :
Pernah Tidak pernah Pernah Tidak pernah
Jantung Epilepsi/ayan
Asma Cedera fisik permanen
Ganjal Lainnya sebutkan
Paru-paru

(4) Kesimpulan
Setelah melakukan pemeriksaan, siswa dinyatakan:
Sehat
Tidak Sehat

Catatan: (Apabila ada pertimbangan khusus)

...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Demikian informasi ini disampaikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap
yang bersangkutan.
...................................., .........................2020
Pemeriksa,

.........................................................................
(Nama Lengkap dan Cap Institusi Pemeriksa)