Seleksi Mandiri Universitas Negeri Semarang

Telepon : (024)-8508092 atau Telp/Faks (024)-8508084

e-mail : sm@mail.unnes.ac.id - Laman : http://penerimaan.unnes.ac.id

BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA

A. IDENTITAS DIRI (Diisi oleh siswa)

Nama Siswa
NISN

Nama Sekolah (SMA)

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA YANG DITEKUNI

(Cantumkan HANYA SATU Raihan Prestasi Tertinggi)

Jenis Penghargaan Keterangan

(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt
dalam bidang Olahraga) Internasional Nasional, Daerah, dsb)

Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang olahraga (misalnya Piagam atau Sertifikat)
dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning) atau
foto yang disertai dengan surat Keterangan (legalisir) dari penyelenggara (KONI / induk cabang).

Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa
yang namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses verifikasi
ditemukan adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja,
maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh
panitia seleksi Seleksi Mandiri Universitas Negeri Semarang 2020.

.................................2020

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Sekolah Siswa Peserta Seleksi Mandiri UNNES
SMA/MA/SMK...........................................

Materai
6000

(..........................................)** (.....................................................)*

Keterangan: * Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN

** Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah