BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA

A. IDENTITAS DIRI (Diisi oleh siswa)

Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah (SMA)

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA SATU Raihan Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi dalam (Tuliskan Kategori Prestasi: Tingkat
bidang Olahraga) Internasional, Nasional, Daerah, dsb.)

Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang olahraga (misalnya piagam atau sertifikat)
dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning) atau foto
yang disertai dengan surat keterangan dari penyelenggara.

Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertanda tangan di bawah ini. Apabila dalam proses verifikasi ditemukan
adanya ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apa pun secara sengaja atau tidak
sengaja, kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh
Panitia Seleksi SNMPTN-SBMPTN 2022 di PTN pilihan.

.................................2022

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Sekolah Siswa Peserta SNMPTN-SBMPTN 2022
SMA/MA/SMK...........................................

Materai
Rp10.000

(..........................................)** (.....................................................)*

Keterangan: * Mohon disi dengan nama lengkap dan NISN.

** Mohon diisi dengan nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi cap/stempel sekolah.