BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA

A. IDENTITAS DIRI (Diisi oleh siswa)

Nama Siswa Andre Bagas Pradana
NISN 9975530525
Nama Sekolah (SMA) SMKN 1 Bangil

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA SATU Raihan Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt Internasional
(Tuliskan Raihan Prestasi Tertinggi dalam OR) Nasional, Daerah, dsb)

Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang olahraga (misalnya Piagam, Medali, Sertifikat
atau Piala) dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian
(scanning) atau foto medali/piala/plakat yang disertai dengan piagam atau Surat Keterangan dari
penyelenggara.

Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar secara orisinil ditampilkan/dilaksanakan sendiri
oleh siswa yang namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses verifikasi
ditemukan adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja
maupun tidak sengaja, maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan
yang diberikan oleh panitia seleksi SNMPTN 2015.

.................................2015

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Sekolah Siswa Peserta SNMPTN 2015
SMA/MA/SMK...........................................

Materai
6000

(..........................................)** (.....................................................)*

Keterangan: * Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN

** Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah