A.

IDENTITAS DIRI
Nama Siswa

NISN

Nama / Asal Sekolah

B. DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA (cantumkan HANYA SATU Raihan Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi dalam (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt. Internasional,
bidang Olahraga) Nasional, Provinsi, Kab./Kot.)

Catatan: Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang olahraga (misalnya piagam, Sertifikat)
dengan cara mengunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning) atau foto yang
sudah dilegalisir oleh Induk Cabang Olahraga (KONI Kab./Kot./Provinsi/Pusat, Pengurus Cabor
Kab/Kota/Provinsi/Pusat). Dengan menandatangani lembar raihan prestasi dan pernyataan ini, peserta
menyatakan bahwa isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar.

Apabila dalam proses verifikasi ditemukan adanya ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk
apapun secara sengaja maupun tidak sengaja, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya serta
menerima keputusan yang diberikan oleh panitia seleksi SNMPTN Tahun ..........

Bekasi, ....................................
Mengetahui,
Kepala sekolah, Peserta

(...................................) (.......................................)
NIP.

Keterangan: * mohon diisi dengan Nama lengkap

** mohon diisi Nama Lengkap/NIP/NIK dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah