Seleksi Mandiri Universitas Negeri Semarang

Telepon : (024)-8508092 atau Telp/Faks (024)-8508084

e-mail : sm@mail.unnes.ac.id - Laman : http://penerimaan.unnes.ac.id

DOKUMEN HASIL TES KETERAMPILAN MOTORIK

A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama / Asal Sekolah
Jenis kelamin

B. DATA KEMAMPUAN KETERAMPILAN MOTORIK (Diisi oleh guru PJOK sekolah)

No Jenis tes
1 Lempar tangkap bola
2 Illinois Agility Run Test
3 Vertical jump (Cm)
4 Lari 1600 meter (menit)
Hasil Keterangan
Berapa kali selama 30 detik
Waktu dari start sampai finish dalam satuan detik dan koma
Raihan setelah loncat dikurangi sebelum loncat dalam satuan cm
Waktu tempuh dari start sampai finish dalam menit dan detik

Catatan: Hasil diisi tanpa coretan. Pengambilan data keterampilan motorik dilakukan oleh guru PJOK di
sekolah masing-masing dan bertandatangan di bawah ini. Isi dokumen portopolio yang tercantum adalah
benar ditampilkan/ dilaksanakan sendiri oleh siswa yang namanya tercantum di atas. Apabila dalam proses
verifikasi ditemukan adanya ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja
maupun tidak sengaja, maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang
diberikan oleh panitia seleksi Seleksi Mandiri Universitas Negeri Semarang 2020.

……………………………2020

Mengetahui, Yang melakukan penilaian,

Kepala sekolah Guru PJOK

Materai
6000

(…………………………**) (……………………..*)

NIP. ......................................... NIP. ........................................

Keterangan: * mohon diisi dengan Nama lengkap dan NIP/NIK

** mohon diisi Nama Lengkap/NIP/NIK dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah