BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA

A. IDENTITAS DIRI (Diisi oleh siswa)

Nama Siswa HAMZAH KOMARUDIN
NISN 0039343923
Nama Sekolah (SMA) SMAN 2 GADINGREJO

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA SATU Raihan Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi dalam (Tuliskan Kategori Prestasi: Tingkat
bidang Olahraga) Internasional, Nasional, Daerah, dsb.)

Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang olahraga (misalnya piagam atau sertifikat)
dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning) atau foto
yang disertai dengan surat keterangan dari penyelenggara.

Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertanda tangan di bawah ini. Apabila dalam proses verifikasi ditemukan
adanya ketidakjujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apa pun secara sengaja atau tidak
sengaja, kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh
Panitia Seleksi SNMPTN-SBMPTN 2022 di PTN pilihan.

.................................2022

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Sekolah Siswa Peserta SNMPTN-SBMPTN 2022
SMA/MA/SMK…..SMAN 2 GADINGREJO

Materai
Rp10.000
 (Dr.Yuli Yanti, M.Pd.)
NIP 197009281999032002 (HAMZAH KOMARUDIN)*

Keterangan: * Mohon disi dengan nama lengkap dan NISN.

** Mohon diisi dengan nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi cap/stempel sekolah.